椎-基底动脉扩张延长症取栓治疗1例报告

龚汉贤，李飞，李卓卫，邹腾甜，杨晓洁

椎-基底动脉扩张延长症(VBD)是一种病因未明的血管变异疾病，临床表现多样，可分为无症状型、后循环梗死型、颅内出血型、脑组织受压型等[1]。现报告1例如下。

1 病例患者，男，52岁，因“头晕、呕吐6 h”入院。患者6 h前突发头晕，呈天旋地转感，伴有呕吐胃内容物数次，开始时意识、四肢肌力无异常，完善头颅CT提示可疑基底动脉血栓形成。为进一步治疗，行头颅CTA检查。CTA检查后，患者逐渐出现意识障碍，四肢乏力。既往史：近2个月发现血压、血脂升高，未服药治疗，否认糖尿病、冠心病及家族遗传病史。查体：嗜睡，不能言语，双眼球可根据指令活动，四肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，双侧Babinski征阳性。辅助检查：头颅CTA：左侧椎动脉V4段重度狭窄，基底动脉闭塞(图1)。诊断：脑梗死(基底动脉闭塞)；VBD；左侧椎动脉狭窄。治疗及预后：患者已超溶栓的时间窗，直接启动介入治疗。局麻下，DSA证实了CTA的诊断，因左椎动脉为优势血管，8F指引导管放置左侧椎动脉颈段，将Pioneer球囊3 mm×20 mm扩张左侧椎动脉V4段，catalyst 6导管抽吸3次，solitaire AB 6 mm×30 mm支架取栓2次，取出大量血栓，血流恢复至mTICI 2b级(图2)。血栓病理示混合性血栓和红色血栓(图3)。手术耗时接近4 h，24 h后复查头颅CT提示脑干、小脑新发的梗死病灶。患者术后仍呈闭锁状态，神清，不能言语，双眼球可活动，四肢肌力Ⅰ级。同时患者合并有肺炎，痰液难以咳出，行气管切开术。

图1 头颅CTA图像。A：基底动脉内大量血栓，基底动脉膨大，最大直径为11.8 mm；B:红箭头可见基底动脉闭塞，黄箭头可见左椎动脉重度狭窄 图2 DSA图像。A:为介入手术前的造影，红箭头可见基底动脉闭塞，黄箭头可见左椎动脉重度狭窄；B:为介入手术后的造影，可见基底动脉再通，左椎动脉残余轻度的狭窄 图3 介入术中取出的病理标本。A:肉眼下的大体标本；B:镜下标本见血小板、白细胞、红细胞交替混合，部分为红细胞聚集(HE染色，×100)

2 讨论VBD最常见的临床表现是脑梗死，而且VBD是脑梗死复发的重要危险因素[2]。扩张的动脉内血液呈双向流动，逆流的血流会导致前向血流减少、停滞，进而促进血栓形成和脱落，堵塞细小的穿支动脉。另外椎-基底动脉的延长和移位，会牵拉分支动脉，导致血流灌注减慢[3]。然而，大多数VBD导致的梗死为小卒中，因为此类患者椎-基底动脉管腔明显扩张，极少累及整条血管闭塞。而本例患者扩张的基底动脉完全闭塞，可能是因为优势椎动脉V4段重度狭窄(狭窄率为90%)，使基底动脉内缓慢的血流进一步减少，逐渐停滞，形成大量的血栓。病理显示为血小板、白细胞、红细胞交替混合，部分为红细胞聚集，提示为混合性血栓合并红色血栓。根据病理的结果以及本团队以往的经验[4]，本病例患者的发病机制考虑为动脉粥样硬化合并VBD特殊的血流动力学改变。

VBD的诊断主要依靠影像学。Smoker等[5]在1986年提出基于CT、CTA的诊断标准一直沿用至今，即基底动脉分叉高度≥2级或位置偏移度≥2级且直径≥4.5 mm，即可定义为VBD。Ubogu等[6]提出了MRI的诊断标准，扩张的定义也为直径>4.5 mm，而基底动脉长度≥29.5 mm或横向偏移>10 mm为延长，椎动脉颅内段长度≥23.5 mm或任意一支偏移>10 mm为延长。VBD并没有DSA的诊断标准。该患者基底动脉最大直径为11.8 mm,高度为3级，位置偏移度为2度，所以VBD的诊断明确。而且根据DSA的表现，该患者也排除动脉瘤、动脉夹层等疾病。

VBD目前无特异性的内科治疗。有研究表明阿司匹林或者华法林可能减少缺血事件的发生，但也有研究表明VBD存在较多颅内微出血，抗栓的治疗可能增加出血的风险[7]。静脉溶栓的治疗更是应该谨慎。其他的内科治疗手段还包括降脂、控制血压血糖等。VBD的手术治疗包括有脑室-腹腔分流术、第三脑室底部手术、显微血管减压术等[1]。近年，介入治疗VBD的手术也逐渐增多。血管内置入线圈辅助支架或单纯支架治疗有助于血管形态恢复接近正常，改善VBD患者的预后[8]。该病例是本团队所了解的第一次报道，通过支架取栓和导管抽吸治疗VBD。前循环卒中取栓治疗疗效确切目前国内外指南均推荐[9]。近期也有试验表明，后循环卒中血管内治疗的疗效与前循环的相似[10]。该患者膨大的基底动脉近心端完全闭塞，合并有左椎动脉V4段重度狭窄，属于介入手术的难题——串联病变。本团队治疗的策略是先用球囊扩张狭窄的椎动脉，然后对闭塞的基底动脉进行取栓。由于膨大的基底动脉管腔内充满了大量的血栓，通过多次的支架取栓和抽吸，才使闭塞的动脉再通，并使血流恢复至mTICI 2b级。如果该患者不积极地介入治疗，开通闭塞的血管，很可能出现脑疝并死亡。血管内治疗后，患者并没有出现颅内出血等手术并发症。因此，我们认为血管内治疗有助于挽救该患者的生命，促进神经功能的恢复。当然，总结经验，缩短血管开通的时间，才能更有把握地应对此类患者。

综上所述，对于VBD合并急性大血管闭塞者，积极介入治疗，行血管内成形术，可能是合理的。当然本文只是首个报道的个案，需要更多的病例验证。