临床护理路径在神经科痉挛性瘫痪患者改良PICC置管中的效果

郑晓纯 范玉滢 杜爱红 马红艳

1.广东三九脑科医院护理部，广东广州 510510；2.广东三九脑科医院神经外科，广东广州 510510

神经科痉挛性瘫痪是因脑外伤、脑出血、脑梗死及脑血管疾病等引起的上运动神经元性瘫痪，临床表现为患者肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性等特征[1]。神经科痉挛性瘫痪患者治疗周期长，需长期输液治疗，大部分患者存在外周血管条件差，穿刺困难，容易药液外渗等情况，故临床上常行外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）来为患者静脉输液治疗提供一条安全便捷的输液通道[2]。由于神经科痉挛性瘫痪患者存在不同程度的意识障碍、不能配合、关节挛缩等特性增加了PICC穿刺及维护的难度，发生并发症的风险机率也增高，故如何提高PICC置管一次穿刺成功率及预防PICC导管相关并发症是临床护理的重点。临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP） 是针对特定的病人群体采取最适当的程序化、合理化与个体化的护理模式[3]，以达到提高护理质量，临床应用较为广泛。本研究探讨CNP 在神经科痉挛性瘫痪患者改良PICC置管中的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～12月本院神经科收治的痉挛性瘫痪患者102例为研究对象，应用随机数字表法将患者分为研究组、对照组，每组各51例。研究组中，男28例，女23例；年龄20～75岁，平均（52.0±2.3）岁；其中脑外伤13例，脑梗死15例，脑出血23例。对照组中，男26例，女25例；年龄19～74岁，平均（51.2±2.2）岁；其中脑外伤15例，脑梗死16例，脑出血20例。纳入标准：①所有患者均存在意识障碍，四肢肌张力高；②均符合痉挛性瘫痪的临床诊断标准；③患者家属均知情并同意本研究。排除标准：①存在房颤，心脏传导阻滞等心率失常患者；②需依赖心脏起搏器，除颤器者；③痉挛性偏瘫患者；④依从性较差及中途退出本研究者。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

两组患者均应用美国巴德公司生产的4Fr 单腔三向瓣膜导管。

1.2.1 对照组方法 B超引导下PICC常规护理路径。对患者家属进行PICC置管知识宣教，导管使用透明敷料或纱布固定，每日评估导管情况，对PICC置管进行导管维护[4]。

1.2.2 研究组方法 B超引导下改良PICC置管CNP，具体如下。①置管前的护理：置管护士获得医嘱，评估患者病情，与患者家属详细讲解置管的目的、流程、可预见的风险等，取得患者家属同意后签署知情同意书。根据患者个体性的痉挛情况，取安全、舒适体位，评估患者双上肢肌张力的分级，选择肌张力级别相对较低的上肢拟行PICC置管，用超声评估置管侧上肢血管、腋静脉、锁骨下静脉及颈内静脉，选择置管最佳的血管及穿刺部位，首选贵要静脉，穿刺部位选择上臂中段，标记穿刺点，并备好次选静脉，预测量置管长度及上臂围。②置管中的操作：由1名专科护士和2名助手进行操作，采用改良的方法进行PICC置管。首先由助手将患者置管侧上肢在保持其原有的挛缩屈曲状态下进行固定并尽量向患者头部外展，在不引起患者不适的情况下充分暴露穿刺部位[5]。在B超引导下头皮针穿刺：先用无菌剪刀剪除8号头皮针末端延长管，将导丝穿入针柄2 cm，确保导丝不超出针尖，穿刺前再次应用B超确定穿刺血管，B超引导下，应用8号头皮针进行血管穿刺[6]，进针角度为10°～30°，见回血后送导丝，将导丝送入5～6 cm后松止血带，再将导丝送入血管至导丝外露10～15 cm后拔除头皮针。应用钝性改良送鞘法，先将扩张器与导管鞘分离，把导管组件中14 G 的套管针的针芯拔除，再将套管针与扩张器组装成新的导管鞘[7]，将组装后的组件穿过导丝，绷紧穿刺点下方皮肤后将组装的导管鞘组件顺着穿刺导丝送入血管后将扩张器和导丝退出，将留置针的套管留置在血管内，导管通过留置针的套管送入血管。在送管时，将床头抬高30°，由助手使用B超机探头可视下轻柔压瘪患者置管侧锁骨上窝区域处颈内静脉从而阻止导管异位颈内静脉[8]。采用导管腔内心电定位技术对PICC导管进行尖端定位，确保导管尖端位于上腔静脉的下1/3 处[9]，最后对穿刺点加压固定，PICC置管后先使用纱布覆盖穿刺点，再用透明敷贴进行固定，置管后指导患者家属点状按压穿刺点30 min。③置管后的护理：护理需要由2名护士完成，1名护士操作，另1名护士协助患者置管侧手臂的摆放固定，减少维护时导管脱出机率。首次维护时间延长至48 h[10]，以利于穿刺点的愈合，选用葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料，可预防感染吸收少量渗血渗液，之后维护时根据刺穿点及周围皮肤情况选用合适敷料。根据个体情况，选择保护性的约束，防止脱管。根据病情，制定饮水计划，确保充足的饮水量，减少导管相关性血栓的机率。④对患者及家属进行PICC置管后的护理知识宣传教育。根据痉挛性瘫痪患者存在上臂屈肌张力增高，腱反射亢进，关节挛缩的特殊性，给予针对性的教育。告知患者家属置管后24 h 内不宜对患者置管侧上肢进行被动运动，观察是否存在出血情况，置管侧上肢避免受压，适当抬高，避免外力对置管侧腋下区域的夹持及挤压，指导患者家属置管术后第一天开始对患者置管侧上肢进行被动握拳、屈肘等训练[11]，指导患家属如何为患者更换衣服，避免牵拉导管。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 比较两组的一次穿刺成功率、置管时间 ①一次穿刺成功率：采用头皮针一次进针成功且顺利送入导丝；②置管时间：从消毒铺巾开始至导管安全送到预期位置贴膜固定完毕的时间。

1.3.2 比较两组患者穿刺点愈合情况及一周内换药次数 ①穿刺点愈合良好：穿刺点皮肤与导管连接紧密，穿刺点无红、肿，无渗血渗液；②穿刺点愈合不佳：穿刺点皮肤与导管明显分离，导管容易松动或穿刺点发红、渗血、渗液。

1.3.3 观察分析两组患者PICC导管留置期间并发症发生情况的比较 并发症包括：①导管脱出；②导管相关性血栓；③穿刺点渗液；④导管相关性血流感染。总并发症发生率=并发症的总例数/每组患者的总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次穿刺成功率与置管时间的比较

研究组一次穿刺成功率高于对照组，置管时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者一次穿刺成功率与置管时间的比较

2.2 两组患者穿刺点愈合及换药次数的比较

研究组穿刺点愈合良好率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），穿刺后一周内换药次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者穿刺点愈合及换药次数的比较

2.3 两组患者PICC导管留置期间并发症发生情况的比较

研究组PICC置管后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者PICC导管留置期间并发症发生情况的比较（n）

3 讨论

神经科痉挛性瘫痪患者由于患者存在上臂屈肌张力增高，腱反射亢进，关节挛缩，增加了PICC置管及维护的困难，根据这类患者的特殊性，笔者检索相关的文献，结合临床经验，依据循证，选择最佳穿刺部位上臂中段进行穿刺，在穿刺、送导管鞘、送管、定位及维护等方面均采用了改良的方法，制订出针对此类患者的CNP[12]，且在实践中对护理质量持续监测及改进，从而提高一次穿刺成功率及对并发症的预防控制效果。在穿刺方面，由于患者存在意识障碍，关节挛缩，无法完成置管侧手臂外展90°，需助手根据患者的个体化情况，协助患者的上臂尽量外展，暴露穿刺部位，采用8号头皮针进行血管穿刺，符合护士的操作习惯，手法灵活，稳定性好，提高了一次穿刺成功率[13]。在预防穿刺点渗血渗液方面，本研究采用了钝性改良送鞘法及将首次换药时间延长至48 h，钝性改良送鞘法相对常规的扩皮送鞘法避免了手术刀扩皮对穿刺点皮肤及皮下组织、毛细血管、毛细淋巴管造成的切割性的损害，对局部的损伤更小，穿刺口愈合更快；由于患者不能配合，肌张力高，增加了渗血渗液的机率，因此，笔者将首次换药的时间由24 h 延长至48 h，避免换药时过早破坏血凝块，促进肉芽组织和纤维细胞生成，利于穿刺口愈合。维护更换敷料方面，由于这此类患者屈肌挛缩，导管容易脱出，需助手协助固定患者置管侧上臂，而因采用了双人配合操作，减少维护时导管脱出的机率[14]。患者PICC 带管期间，给予针对性的护理，患者大部分存在出汗多、肌张力高，给予患者制订饮水计划，指导患者家属更换衣服、摆放体位，与康复技师共同制订患者置管侧上肢被动运动的训练，康复训练时肩关节前屈及外展不超过90°，避免导管所在血管走向局部的按摩及腋下的外力夹持、挤压，减少导管与血管的摩擦，并指导患者家属为患者做被动握拳及屈肘的训练[15]。

综上所述，将CNP 应用于神经科痉挛性瘫痪患者改良PICC置管中，患者的一次性穿刺成功率，穿刺点愈合良好率提高，且PICC导管留置期间的并发症减少，可以提高护理质量，利于临床应用及推广。