血栓弹力图对颅脑损伤患者血液输注评估治疗指导

李继红 蒋维春 张羽平 胡 凯 章志明 涂雅婷

江西省景德镇市第二人民医院输血科，江西景德镇 333000

颅脑损伤为神经外科常见急危重症，多由交通事故、失足摔倒等因素引发[1]。凝血功能障碍为颅脑损伤常见并发症，易引发弥散性血管内凝血，造成多器官衰竭[2]。现阶段，临床通过静脉输注血液制品帮助患者控制病情，而改善预后。但由于该治疗方式缺乏严谨标准，易造成血制品输注过量，引发血栓再形成，加大二次手术的风险[3]。积极探寻更有效的检测措施有重要意义。本研究分析血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）在颅脑损伤患者血液输注中的应用效果，明确TEG 的应用价值，为临床合理选择检测措施、规范使用血液制品提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会审核批准。选取2017年2月～2019年6月我院收治的70例重型颅脑损伤患者。纳入标准：①经头颅影像学检查确诊；②凝血酶时间12～15 s；③患者及家属自愿签署知情同意书；④格拉斯哥昏迷量表（GCS）[4]评分3～8分；⑤入院时间<24 h。排除标准：①多器官功能障碍综合征者；②恶性肿瘤、急性感染期者；③急性重症胰腺炎、尿毒症者；④近期接受过活化蛋白C 治疗者；⑤有开颅血肿清除术禁忌证。按照随机数字表法分为对照组（n=35）和观察组（n=35）。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组一般资料的比较（±s）

表1 两组一般资料的比较（±s）

性别[n（%）]男组别年龄（岁） 体重（kg）女病因[n（%）]摔伤 车祸伤 砸伤 其他对照组（n=35）观察组（n=35）χ2/t值P值18（51.43）20（57.14）17（48.57）15（42.86）0.230 0.631 39.08±4.56 39.11±4.53 0.028 0.978 56.87±3.72 56.41±3.70 0.519 0.606 10（28.57）10（28.57）13（37.14）14（40.00）7（20.00）6（17.14）0.114 0.990 5（14.29）5（14.29）

1.2 方法

两组接受开颅血肿清除术治疗。入室后给予生命体征监测，开放外周静脉通道，全麻后行气管插管。术中维持血细胞比容25%～35%、中心动脉压6～10 cmH2O、平均动脉压80～120 mmHg，患者体温控制在36.0～37.0℃。对照组依据临床经验及血气分析结果补充悬浮红细胞，即每出血1000 ml，输注血小板1人份，冷沉淀5～10 U，新鲜冰冻血浆500 ml 及悬浮红细胞600 ml。观察组则依据TEG分析结果补充血液制品，仪器选择血栓弹力图仪（Haemoscope Corporation，型号：TEG 5000），检测指标分别为：凝血反应时间（R）、凝血形成时间（K）、凝血角（α角）、最大振幅（MA）及凝血综合指数（CI）。

1.3 观察指标

比较两组的术中血液输注量、围术期指标及术后情况。血液输注量包括悬浮红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆及冷沉淀输注量；围术期的指标包括两组的手术时间、术中出血量、术后6及24 h 引流量；术后情况包括两组的二次开颅手术及4 周内死亡情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中血液输注量的比较

观察组的悬浮红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆及冷沉淀输注量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组术中血液输注量的比较（±s）

表2 两组术中血液输注量的比较（±s）

组别 悬浮红细胞（ml）血小板（人份）新鲜冰冻血浆（ml）冷沉淀（ml）对照组（n=35）观察组（n=35）t值P值730.69±118.52 566.30±102.79 6.199 0.000 1.05±0.14 0.78±0.11 8.972 0.000 594.21±113.46 415.08±95.72 7.139 0.000 280.90±55.21 196.65±40.39 7.286 0.000

2.2 两组围术期指标的比较

两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的术中出血量、术后6及24 h 引流量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组围术期指标的比较（±s）

组别 手术时间（h）术中出血量（ml）术后6 h引流（ml）术后24 h引流（ml）对照组（n=35）观察组（n=35）t值P值4.26±0.95 4.23±0.96 0.131 0.896 1321.84±226.75 1059.21±195.46 5.190 0.000 162.39±42.04 140.68±38.25 2.260 0.027 384.86±90.61 260.90±85.74 5.879 0.000

2.3 两组术后情况的比较

观察组的二次开颅手术率为5.71%（2/35），低于对照组的22.86%（8/35），差异有统计学意义（χ2=4.200，P=0.040）；两组4 周内死亡情况，观察组0例（0.00%）与对照组的3例（8.57%）比较，差异无统计学意义（χ2=1.393，P=0.238）。

3 讨论

颅脑损伤患者由于凝血系统异常兴奋，入院时血液多为高凝状态。在施行开颅手术时，依据临床经验及血气分析无法获得凝血动态信息，易造成血制品输注过量或不足，而加大脑组织受损程度[5]。TEG为非侵入性检测方式，可通过全面观察患者血凝及纤溶过程判断其凝血功能，而评估再出血的风险，指导术中及术后输血，已广泛应用于体外循环、器官移植手术[6-7]。

本研究结果显示，观察组的术中悬浮红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆及冷沉淀输注量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的术中出血量、术后6及24 h 引流量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组的二次开颅手术率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组4 周内死亡情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示将TEG 应用于颅脑损伤患者效果显著，利于减少术中血液输注量、术中出血量、术后6及24 h 引流量，同时降低二次开颅手术率，对临床合理使用血液制品有一定的指导作用。分析其原因：TEG 参数通常包括R、K、α角、MA以及CI。其中，R值可反映凝血因子及血小板活性，正常范围为5～10 min，低于5 min时，提示凝血因子及血小板活性偏高，超过10 min时，提示凝血因子及血小板活性偏低[8-9]。K值为血凝块强度达到20 mm时所用的时间，α角为曲线分叉所形成的角度，其正常范围为53°～72°。K值与α角多用于反映部分血小板的功能及纤维蛋白原水平[10]。当K值低于1 min 或/且α角＞72°时，提示纤维蛋白水平偏高，当K值＞3 min或/且α角<53°时，提示纤维蛋白水平偏低[11]。MA 可反映血凝块最大硬度或强度，可用于评估血凝块形成的稳定性，其正常值为50～70 mm[12]。CI 正常范围为-3～+3，高于+3时，表明血液处于高凝状态，低于-3 则提示为低凝状态[13]。TEG 通过动态监测凝血全貌，反映参与凝血过程所有物质的综合功能状态，利于对凝血功能做出更准确的评估，分析引发患者凝血功能异常原因，从而对血液制品成分选择提供指导，同时控制输注量，避免盲目输注血液制品，而改善凝血功能状态，降低术中出血量及术后24 h 引流量，避免二次开颅等不良事件的发生[14-15]。

综上所述，将TEG 应用于颅脑损伤患者效果显著，利于减少术中血液输注量、术中出血量及术后24 h引流量，同时降低二次开颅手术率，对临床合理使用血液制品有一定的指导作用。