超声联合神经刺激器引导对腋路臂丛神经阻滞效果的影响

傅 翔 刘克玄 薛金配 余学刚 杨 婷

深圳市龙岗区骨科医院麻醉科，广东深圳 518116

近些年随着临床对超声显像技术的不断更新及高频探头工艺的逐步发展，特别是便携式高分辨率超声的研发，使超声引导在神经阻滞中被广泛推广并应用[1]。以往临床多采用神经刺激器定位或盲探异感定位引导，但组滞成功率较低，且易引发神经损伤及局麻药毒性反应，故在临床应用受限。腋路臂丛神经阻滞为临床常用上肢手术麻醉方式，与传统方式比较可显著提高神经组织成功率，但均需进行解剖定位的盲探性操作，故存在一定失败率。近些年来超声定位技术在腋路臂丛神经阻滞中被广泛应用，该技术可经超声图像清晰分辨患者肌肉、血管及神经等周围组织结构，引导穿刺针向目标神经方向进针，通过观察局麻药扩散效果，由此提高神经组织成功率，降低并发症发生率[2]。鉴于此，本研究将超声联合神经刺激器应用于腋路臂丛神经阻滞中，并取得了显著的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1～4月拟在本院行前臂及手部手术的100例患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为超声联合神经刺激器组（NU组）及对照组（U组），每组各50例。NU组中，男39例，女11例；年龄20～58岁，平均（37.62±5.13）岁；平均身高（166.71±3.42）cm；平均体重 （59.06±5.81）kg；平均体重指数（22.05±4.92）kg/m2；疾病类型：尺骨骨折12例，桡骨骨折10例，前臂动静脉内瘘形成术19例，手外伤9例。U组中，男37例，女13例；年龄22～60岁，平均（37.05±5.52）岁；平均身高（165.48±3.15）cm；平均体重（58.53±6.24）kg；平均体重指数（21.58±5.27）kg/m2；疾病类型：尺骨骨折13例，桡骨骨折11例，前臂动静脉内瘘形成术18例，手外伤8例。两组患者的上述一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①与《实用骨科学（第4版）》[3]中的相关诊断标准相符；②美国麻醉师协会 （American Society of Anes thesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；③患者年龄20～60岁；④本研究经深圳市龙岗区骨科医院医学伦理委员会批准后执行；⑤均取得患者及家属的知情同意，且均签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并中枢系统疾病、严重脏器功能障碍、其他骨科疾病者；②合并严重器质性病变、神经精神疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤及自身免疫性疾病者；③存在阿片类药物依赖史及局麻药过敏史；④穿刺部位皮肤局部感染；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥治疗依从性差，中途退出本研究者。

1.4 方法

患者术前不用药，入手术室后常规于非手术侧上肢建立静脉通路，吸氧，常规生命体征监测（心电图、无创血压、脉搏氧饱和度）。患者仰卧，头偏向对侧，患肢外展90°，前臂外旋，手背贴床，呈敬礼状[4]。NU组操作如下：应用迈瑞M9 便携彩超仪定位，线阵高频探头用无菌套膜包裹再涂上耦合剂。常规皮肤消毒铺无菌孔巾，探头取横轴位紧贴腋窝并调节超声仪以获得臂丛的最佳影像，1%利多卡因（北京市永康药业有限公司，国药准字H11020558，生产批号：080110）局部浸润麻醉，超声直视下22G Stimuplex D（德国贝朗）应用平面内技术穿刺，并联合神经刺激器引出目标神经相应的肌肉运动，神经刺激器频率设为2 Hz，起始刺激电流设为1 mA，针尖抵达目标神经附近，逐渐减少电流强度并微调针头位置，当电流降到0.3 mA 仍有相应的肌肉运动且0.2 mA 无肌肉运动时，回抽无血，在超声图像引导下在目标神经周围注射0.3%罗哌卡因 （江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，生产批号：804913）5 ml，按此法依次对目标神经（肌皮、桡、正中、尺神经）进行阻滞[5]。U组仅用超声引导。

用针刺法（7号针头）监测肌皮神经（前臂外侧上中1/3 交界处）、桡神经（背侧虎口区）、正中神经（大鱼际隆起）及尺神经（小鱼际隆起）支配区域的感觉阻滞情况，并监测肌皮神经（曲臂）、桡神经（伸肘伸腕）、正中神经（拇示中指屈曲）及尺神经（无名指、小指与拇指接触）支配区域的运动阻滞情况[6]。穿刺完毕后30 min 内每3分钟测量1次并与对侧对照，若30 min内四根神经感觉阻滞评分为2分且运动阻滞评分为1分以上，则评价为阻滞成功。如阻滞失败，则选择锁骨上在超声引导下进行第2次臂丛神经阻滞，用药为0.3%罗哌卡因20 ml。如果仍无改善，则改全麻。以上操作由同一名有经验的高年资主治医师实施。

1.5 观察指标及评价标准

观察两组患者的麻醉效果、神经阻滞起效时间、手术情况及并发症发生情况。

①麻醉效果。优：术中患者未感觉到疼痛，无需任何辅助用药；良：术中患者感到轻微疼痛，需少量镇痛镇静药物；失败：患者术中疼痛难忍，需更改为全麻麻醉方式。成功率=（优+良）例数/总例数×100%。②神经阻滞起效时间。观察两组患者肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经感觉阻滞起效时间。③手术情况。观察两组患者手术操作时间及神经阻滞持续时间。④并发症。观察两组患者局麻药物中毒反应、神经血管损伤、局部血肿等并发症发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，进行正态性检验和方差齐性检验，对符合正态分布和方差齐性的资料进行单因素AVONA 方差分析，组间比较采用q 检验（SNK 法）；方差不齐的资料采用Tamhane′s 检验，组间比较采用t′检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者神经阻滞麻醉效果的比较

U组的神经阻滞麻醉成功率为72.00%，NU组的神经阻滞麻醉成功率为100.00%；NU组患者的的神经阻滞麻醉成功率高于U组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者神经阻滞麻醉效果的比较[n（%）]

2.2 两组患者各支神经阻滞起效时间的比较

NU组患者的肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经感觉阻滞起效时间均短于U组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者各支神经阻滞起效时间的比较（min，±s）

表2 两组患者各支神经阻滞起效时间的比较（min，±s）

与U组比较，①P<0.05

组别例数 肌皮神经 桡神经 正中神经 尺神经U组NU组50 50 3.02±2.17 2.84±1.21①15.37±3.25 9.24±1.13①11.87±3.01 7.58±2.54①9.34±2.17 6.57±2.04①

2.3 两组患者手术情况的比较

NU组患者的操作时间短于U组，神经阻滞持续时间长于U组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者手术情况的比较（min，±s）

表3 两组患者手术情况的比较（min，±s）

与U组比较，①P<0.05

组别例数 操作时间 神经阻滞持续时间U组NU组50 50 5.76±2.31 3.07±1.04①413.26±5.78 653.29±6.94①

2.4 两组患者并发症发生情况的比较

NU组患者的并发症总发生率为4.00%，低于U组的26.00%，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

腋路臂丛神经阻滞在肘部以下手术中被广泛使用，其在臂丛的终末分支发生作用，且穿刺点肺和脊髓等重要结构距离较远，故在各种入路臂丛神经阻滞中安全性最高[7]。传统盲探异感定位行腋路臂丛神经阻滞对操作者要求较高，且无客观指标，故易阻滞不完整，使局麻药误入血管引发局麻药毒性反应[8]。蒋巧芬等[9]研究发现，采用神经刺激器行腋路臂丛神经阻滞成功率可达93%。传统操作借助神经刺激器定位虽能有效提高神经阻滞成功率，但并发症仍较多。

近些年随着超声引导技术的不断完善及广泛应用，腋路臂丛神经阻滞因其操作方便、位置较表浅在入路臂丛神经阻滞中被临床广泛使用[10]。但麻醉操作者由于经验水平不同，不可能在超声图像下完全分辨各支神经，神经刺激器却可通过刺激神经引起所支配肌肉颤动来定位神经[11]。有研究[12]表明，腋路臂丛神经阻滞各支神经所需局麻药的容量为5 ml左右，本研究为了避免定位不精准而加大局麻药容量影响观察结果，再结合临床经验，则使用了临床常用的局麻药浓度与容量：每支神经予0.3%罗哌卡因5 ml。

腋窝处臂丛神经位置相对表浅，经超声成像更易被识别[13]。高桂锋等[14]研究发现，超声引导下腋窝臂丛神经组织成功率达91.6%。本研究结果显示，NU组的神经阻滞麻醉成功率（100.00%）高于U组（72.00%），差异有统计学意义（P<0.05）；NU组的肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经感觉阻滞起效时间均短于U组，操作时间短于U组，神经阻滞持续时间长于U组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示超声联合神经刺激器引导腋路臂丛神经阻滞可显著提高神经阻滞麻醉成功率，缩短操作时间及起效时间，延长神经阻滞持续时间。其多因超声探头可清晰反映腋窝处血管、肌肉及神经等结构，且引导穿刺过程简便，可显著缩短寻找目标神经及完成操作时间[15]。此外，超声引导下经调整针尖位置确保局麻药尽可能浸润于神经周围，由此缩短起效时间，且持续时间长，确保组织完整，由此显著提高神经阻滞成功率[16]。

本研究结果还显示，NU组患者的并发症总发生率（4.00%）低于U组（26.00%），差异有统计学意义（P<0.05），提示超声联合神经刺激器引导腋路臂丛神经阻滞的并发症较少。分析原因：超声应用于外周神经阻滞对神经定位更精准、更直观，可准确提供阻滞目标神经时的实时图像，调整穿刺针的深度及角度，由此提高臂丛神经阻滞麻醉的安全性[17]；还可实时监测局麻药物在神经分支的浸润与扩散情况，使操作者更直观、全面地了解局麻药物扩散情况，由此降低并发症发生率[18]。

综上所述，超声联合神经刺激器引导腋路臂丛神经阻滞的成功率更高，起效时间及操作时间更短，持续时间更长，且并发症较少，由于其定位精准，在控制局麻药总剂量上具有优势，为多处神经阻滞麻醉提供了可能。