男性因素宫腔内人工授精临床妊娠率的独立危险因素分析

林丽娜 张哲欢 周欣业 黄晓帆 潘 婷

广东省汕头市中心医院生殖医学中心，广东汕头 515075

宫腔内人工授精（intra-uterine insemination，IUI）即以非性交方式，将丈夫精液经过处理后注入女性生殖道内，以促使精卵自然结合达到妊娠生育的目的。IUI 虽然具有经济、创伤小、操作简单等优点，但临床资料表明IUI的妊娠率并不高[1]。目前，对于IUI妊娠率影响因素的认识尚不统一，各学者所持观点不尽相同，故本研究回顾性分析我院生殖医学中心收治的966个周期IUI 者的临床资料，探讨影响男性因素IUI临床妊娠率的主要因素，以期为临床工作提供指导与帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2018年10月广东省汕头市中心医院收治的454 对不孕夫妇作为研究对象，共966个周期。纳入标准：①女方内分泌结果正常，或者女方经治疗后内分泌结果正常；②女方无盆腔炎症；③女方进入周期前经子宫输卵管碘油造影、或经B超造影、或经腹腔镜检查证实至少有一侧输卵管通畅；④男方有性功能障碍和（或）精液异常包括轻中度少精症（精子浓度<15×107）、弱精症（PR 前向运动精子率不足32%）、非严重畸形精子症、液化异常；⑤所有研究对象在接受IUI治疗前，均接受完善的相关术前检查，核查结婚证、身份证，签署IUI 知情同意书及多胎妊娠减胎知情同意书。排除标准：有妊娠禁忌证者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 IUI

1.2.1.1 自然周期 月经第10～12天开始行阴道B超监测卵泡生长，卵泡直径>16 mm时，每天监测1次，同时开始测量尿黄体生成素（LH）。当尿LH 显阳性后的24～36 h 予以实施IUI；若优势卵泡直径18 mm 以上而未出现尿LH 峰，则首先注射绒毛膜促性腺激素（HCG）（武汉欣欣佳丽生物科技有限公司；生产批号：201705022）5000～10 000 U，24～36 h后进行IUI。

1.2.1.2 促排卵方案 针对自然周期失败者（特别是月经不规则患者、自然周期不排卵患者）采用药物诱发排卵周期。应用克罗米芬（CC）（上海衡山医药有限公司；生产批号：20131211）或促性腺激素（Gn）[蓝十字生物药业（北京）有限公司；生产批号：20150314]或来曲唑（LE）（江苏恒瑞医药股份有限公司；生产批号：20160421）诱导排卵。具体方法：女方月经周期第3～5天口服CC 50～100 mg/d，或口服LE 2.5～5.0 mg/d，连续服用5 d，或注射Gn 37.5～75.0 U，并且在给予用药治疗期间，应用阴道B超监测卵泡发育情况，以及子宫内膜厚度；若单纯应用CC 或单纯应用LE 卵泡发育欠佳者，可适当加用Gn，在月经第10天开始，应用阴道B超监测卵泡大小、子宫内膜厚度，结合卵泡监测情况，针对性调整用药剂量。若优势卵泡直径≥18 mm、且尿LH 显阳性时，给予女方注射HCG 5000～10 000 U，并于注射后24～36 h后进行IUI。

1.2.2 精液采集和处理

男方需禁欲2～7 d，以手淫法进行精液采集，置于无菌取精杯中，操作者采用37℃液化，并以梯度离心法处理。具体方法：将1.5 ml 90%浓度梯度液（Vitrolife公司，瑞士）加入至15 ml 尖底离心管底部，于上层轻轻加入1.5 ml 45%浓度梯度液（400 g），常规离心20 min，去上清；将沉淀转入另一离心管中[含有2 ml G-IVF培养液（Vitrolife公司，瑞士）]，混匀后400 g，离心5 min，去上清；重复上一步操作，最后向沉淀中加入0.5 ml 新鲜培养液混匀，留作授精用。

1.3 观察指标

观察并分析女方年龄、男方年龄、不孕年限、促排方案、不孕类型、IUI周期数、处理后前向精子总数等因素与IUI妊娠率的关系。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，多因素相关性分析采用Logistic回归分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究样本的资料

本研究共纳入454 对患者，共966个IUI周期，其中117个周期获临床妊娠，总周期妊娠率为12.1%（117/966），累积妊娠率为25.8%（117/454）。

2.2 男性因素IUI妊娠率的单因素分析

单因素分析结果显示，女方年龄、男方年龄、促排方案、不孕类型、IUI周期数对男性因素IUI妊娠率的影响比较，差异无统计学意义（P>0.05）。不孕年限≤3年的妊娠率高于不孕年限>3年，处理后前向精子总数>107的妊娠率高于处理后前向精子总数≤107，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.3 男性因素IUI妊娠率的多因素Logistic回归分析

Logistic 多因素分析结果显示，不孕年限≤3年及处理后前向精子总数>107为影响男性因素IUI妊娠率的主要因素（OR>1，P<0.05）（表2）。

3 讨论

随着社会的发展和生活习惯的改变，工作繁忙、精神心理压力大、环境污染、生育年龄推后等问题使不孕症患者数量攀升。IUI 是辅助生殖技术中较为常用的有效技术，其与人类正常生殖生理过程相似，而且操作简便易行、创伤小、花费少，给予不孕症患者提供有效经济的治疗方案。IUI 成功率受多种因素的影响，如女方年龄、男方年龄、不孕年限、促排方案、不孕类型、IUI周期数、处理后前向精子总数等，目前各生殖中心报道IUI 成功率为11%～18%不等。本研究结果显示，IUI周期妊娠率为12.1%，累积妊娠率为25.8%。

本研究结果显示，女方年龄、男方年龄对男性因素IUI妊娠率的影响比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示男女方年龄不影响IUI的预后。陆杉等[2]在302位男性因素IUI 发现女方年龄<30岁、30～34岁、≥35岁者的妊娠率分别为13.1%、12.3%、15.6%，差异无统计学意义（P>0.05），提示男方年龄对于IUI的妊娠率无明显影响，与本研究结果一致。

表1 男性因素IUI妊娠率的单因素分析[n（%）]

表2 男性因素IUI妊娠率的多因素Logistic回归分析

本研究结果显示，不孕年限≤3年的妊娠率高于不孕年限>3年，差异有统计学意义（P<0.05）。徐仰英等[3-4]的研究发现，随着不孕年限的延长，不孕夫妇的精神压力逐渐增大、病因更为复杂，而且不孕程度更严重，而且患者的心理承受压力、社会承受压力也随之增加，同时，随着不孕年限的增加，妊娠率呈下降趋势。速存梅等[5]也报道不孕年限<2年者的IUI 临床妊娠率最高，≥5年者其IUI 临床妊娠率显著降低。因此，IUI妊娠结局的预测因素可以不孕年限作为评估，建议不孕症夫妇早诊断早治疗。

研究报道对于男性因素导致不孕的治疗方法中，超促排卵和自然周期进行IUI治疗，结局无明显差异[6]。本研究结果显示，IUI周期数对男性因素IUI妊娠率的影响比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示以男方因素IUI 促排卵的妊娠率无提高。其原因一部分是由本中心促排卵周期IUI患者只有1～2个成熟卵泡排卵，当成熟卵泡≥3个，则取消IUI周期，所以促排周期妊娠率与自然周期无明显差异。本研究结果显示，不孕类型对男性因素IUI妊娠率的影响比较，差异无统计学意义（P>0.05），而部分文献报道继发不孕成功率略高于原发不孕[7-9]。有学者认为原发不孕病因复杂，而治疗效果的影响与检查方法受限有关。继发不孕患者曾有过孕产史，不孕原因相对明确，若及时治疗，则可有助于提高妊娠率[10-11]。

本研究结果显示，IUI周期数对男性因素IUI妊娠率的影响比较，差异无统计学意义（P>0.05），与隋洋等[12]的结果一致。当IUI治疗周期>3次时妊娠率反而略有下降，分析其原因，可能是有些不孕症夫妇存在不能通过IUI治疗纠正的复杂不孕因素，因此，若增加IUI治疗周期数依然无法使其妊娠，建议其通过IVF-ET 等技术助孕。对于IUI治疗周期数与妊娠率的关系，国内外学者持不同观点，Choe 等[13]的研究结果显示，累积2.8个周期可达到较好的出生率，重复周期数到4个时，未明显提高出生率。而Chen 等[14]则认为随着重复周期数增加，累积妊娠率也随着增加，当重复9个周期时，累积妊娠率可达41.2%。精液经洗涤优化处理，其精浆内成分包括抗精子抗体、前列腺素、免疫活性细胞等被去除（或减少），因此精子密度提高，精子活性增强，精子运动能力及穿卵能力也随之增加，从而提高精子授精能力。实施IUI治疗可帮助精子穿过宫颈屏障，但精子到达宫腔后，在输卵管与卵子结合过程则仍需要精子自身运动来完成。原卫生部176号文件规定IUI 前向运动精子数应>107。多数文献支持处理后前向精子总数>107可获得较高的IUI 成功率[15-16]。因此，处理后前向精子总数可以作为反映精子前向运动能力的公认指标之一，具有重要的IUI 成功率预测价值。

综上所述，在男性因素IUI 中，不孕年限以及处理后前向精子总数均为影响临床妊娠率的独立危险因素，而女方年龄、男方年龄、促排方案、不孕类型、IUI周期数则无显著的影响作用。