儿童及青少年卵巢生殖细胞恶性肿瘤的影像表现及临床病理特征

胡悦林，高 秋，施 全，王 芮，张明杰，陈 臻

（广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623）

儿童及青少年卵巢恶性肿瘤是指发生在＜19 岁的儿童、青少年中的卵巢肿瘤，不到儿童所有恶性肿瘤的1%[1]。近10 年来，国内外报道的儿童及青少年卵巢恶性肿瘤的最主要组织类型没有显著变化，均以生殖细胞肿瘤为主[1-4]。中国医科大学附属盛京医院报道2l 例儿童卵巢原发性恶性肿瘤，生殖细胞肿瘤占81%[4]。卵巢恶性生殖细胞肿瘤是起源于胚胎性腺原始生殖细胞，可分化为多种组织学成分的一类恶性卵巢肿瘤，临床较为罕见，约占所有卵巢恶性肿瘤的2%～3%[5]。本文回顾性分析我院经病理证实的儿童及青少年卵巢恶性生殖细胞肿瘤27 例的临床、影像学资料，分析其影像特征，并与病理对照。旨在提高本病的术前诊断准确率。

1 材料与方法

1.1 临床资料

搜集我院近年经手术及病理证实的27 例儿童及青少年卵巢生殖细胞恶性肿瘤的临床、影像及病理资料。年龄2～12 岁，平均8 岁。临床症状表现为慢性腹痛12 例，腹部包块3 例，腹胀6 例，急性腹痛3 例，性早熟3 例。实验室检查：甲胎蛋白（AFP）升高17 例，人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）升高3 例，血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）升高6 例，血液乳酸脱氢酶（LDH）升高3 例，两者同时升高3 例。

1.2 仪器和方法

扫描前不合作患儿均口服水合氯醛0.5 mL蛐kg镇静。CT 检查19 例，术前均行中下腹部64 层螺旋CT 容积扫描，扫描设备为Philips Brilliance 64 层螺旋CT。扫描参数：管电压120kV，自动管电流80mA，层厚5 mm。连续扫描；所有病例均行增强扫描，对比剂为碘普罗胺，用量2 mL蛐kg，静脉团注后立即扫描，1～3 min 后行延迟扫描。所有病例均行多平面重建（MPR） 后处理图像。MRI 检查8 例，扫描设备为Philips NT1.5T MR 扫描仪，平扫序列包括：轴位自旋回波（SE） T1WI（TR 400ms，TE 14ms）加脂肪抑制序列、矢状位SE T2WI 及轴位SE T2WI（TR 4 500 ms，TE 120 ms）加脂肪抑制序列，层厚5 mm，层距3.0 mm，矩阵256×224。经肘部浅静脉注射扎喷酸葡胺15～20 mL（0.2 mL蛐kg）后行T1WI 横断面动态增强扫描，完成后辅以矢状面、冠状面扫描，扫描参数同平扫，1～3 min 后行延迟扫描。

2 结果

2.1 肿瘤部位、数目、大小及形态

27 例患者共28 个病灶，26 例肿瘤为单发，其中右侧卵巢17 例，左侧9 例，10 例为内胚窦瘤，5 例为未成熟畸胎瘤，6 例为无性细胞瘤，5 例为混合性生殖细胞瘤（内胚窦瘤为主者3 例，畸胎瘤为主者2例），1 例为双侧卵巢肿瘤，分别为无性细胞瘤及混合性生殖细胞瘤。病灶最大者16.5 cm×15.2 cm×10.6 cm，最小者3.2 cm×2.9 cm×2.1 cm，长径均>3.0 cm。未成熟畸胎瘤长径均>8.0 cm。病灶呈类圆形且边界光整者8 例（图1）；病灶呈不规则或分叶状边界不整者19 例（图2～4）。

2.2 影像表现

内胚窦瘤10 例，均表现为边界较清晰的囊实性肿块，以实性为主，内见不规则坏死囊变区，CT 平扫呈不均匀低密度肿块，内散在稍低密度影，MR 平扫T1WI 呈不均匀等、低信号，T2WI 呈不均匀稍高、高混杂信号，增强扫描实性部分不均匀明显强化，肿块内可见多发迂曲增粗小血管影，延迟扫描强化程度增高，范围扩大（图1）。未成熟畸胎瘤5 例，平扫呈混杂密度囊实性占位，其中4 例CT 平扫可见钙化及脂肪成分，5 例MR 均可见脂肪成分，2 例囊性成分中可见壁结节，增强扫描后其内实性成分及分隔不均匀明显强化，内部可见增粗血管，壁结节可见强化（图2）。无性细胞瘤6 例，仅1 例病灶内见斑点状钙化，表现为实性成分为主的囊实性肿块，病灶密度不均、信号混杂，T1WI 呈稍低信号，T2WI 呈稍高信号，其内囊变坏死区呈长T1长T2信号，增强扫描实性部分轻中度强化，病灶中央可见线状分隔强化（图3）。混合性生殖细胞瘤5 例，3 例为以卵黄囊瘤成分为主，2 例以畸胎瘤成分为主，肿瘤实性部分及分隔明显强化（图4），含有无性细胞瘤成分者增强扫描可见线状分隔强化，较小的肿瘤通常位于较大肿瘤的内部。1 例双侧卵巢分别为无性细胞瘤及混合性生殖细胞瘤，行MR 检查，其左侧卵巢无性细胞瘤平扫呈T1WI、T2WI 压脂等信号，增强扫描轻度强化，内见线状分隔强化。其右侧卵巢混合性生殖细胞瘤，平扫信号混杂，T2WI 压脂呈混杂等高信号，T1WI 呈稍高、等信号，增强扫描呈环形强化，内容物不强化。

图1 卵黄囊瘤。图1a：CT 平扫轴位：下腹部类圆形占位。图1b：CT 增强轴位：增强扫描动脉期病灶内见多发迂曲增粗小血管影。图1c：CT 增强轴位：延迟扫描病灶持续强化，强化范围明显扩大。图1d：光镜所见：HE，肿瘤细胞排列成疏松网状或假腺样结构，可见S-D 小体，肿瘤细胞核异型性明显。Figure 1.Yolk cyst tumor.Figure 1a:Plain axial CT scan:inferior abdominal circular space occupying.Figure 1b:Axial enhanced CT scan:multiple circuitous thickening small vessel shadow was found in arterial phase lesions.Figure 1c:Axial enhanced CT scan:delayed scan continued to enhance the focus,and the enhancement range was significantly expanded.Figure 1d:Light microscope,HE:the tumor cells of yolk cyst tumor were arranged into loose reticular or pseudorenoid structure,and the S-D bodies could be seen,and the nuclear heteromorphism of the tumor cells was obvious.

图2 未成熟畸胎瘤。图2a：CT 平扫轴位：盆腔巨大实性分叶状肿块，散在条带状钙化、裂隙状脂肪。图2b：CT 平扫冠状位：肿块边缘外凸，膀胱上缘受压，盆腔见积液。图2c：CT 增强轴位：增强扫描示实性成分、分隔及囊壁明显强化，分隔厚度不均。图2d：CT 增强冠状位：病灶内见增粗血管。图2e：光镜所见：HE，见大量未成熟神经管，局部见上皮成分。Figure 2.Immature teratoma.Figure 2a:Plain axial CT scan:huge solid lobulated mass of pelvic cavity,scattered in strip calcification,slit fat.Figure 2b:Plain coronal CT scan:protruding at the edge of the mass,compression on the upper edge of the bladder,and fluid accumulation in the pelvic cavity.Figure 2c:Axial enhanced CT scan:enhanced scan showed solid components,septum and capsule wall were obviously strengthened,and the thickness of separation was uneven.Figure 2d:Coronal enhanced CT scan:thickened blood vessels were seen in the lesion.Figure 2e:Light microscopic,HE:a large number of immature neural tubes and epithelial components were seen.

图3 无性细胞瘤。图3a：CT 平扫矢状位：盆腔巨大实性分叶状肿块。图3b：CT 增强矢状位：实性肿块强化，内可见多发线状分隔强化。图3c：光镜所见：HE，肿物瘤细胞可见大的核仁，异型性明显，胞浆丰富淡红染，瘤细胞巢状分布，瘤巢间为薄的纤维血管间隔，散在淋巴细胞浸润。Figure 3.Asexual cell tumor.Figure 3a:Plain sagittal CT scan:huge solid lobulated mass of pelvic cavity.Figure 3b:Sagittal enhanced CT scan:solid mass enhancement with multiple linear septum enhancement.Figure 3c:Light microscopic,HE:The tumor cells showed large nucleolus,obvious heteromorphism,rich light red staining in cytoplasm,nesting distribution of tumor cells,thin fibrovascular septum between tumor nests and scattered lymphocytes infiltration.

图4 混合型生殖细胞肿瘤（未成熟畸胎瘤为主，少许卵黄囊瘤成分）。图4a：MR平扫轴位T1WI：盆腔混杂信号肿块，内见少许高信号。图4b：MR 平扫轴位T1WI，脂肪抑制：肿块内T1WI 原高信号区呈低信号，提示脂肪成分，病灶内见多发囊状低信号区。图4c：MR 平扫轴位T2WI，脂肪抑制：肿块信号混杂，其内大小不等囊变区呈明显高信号，实性成分呈稍高信号。图4d：MR 平扫轴位T1WI 增强，脂肪抑制：病灶内实性成分及分隔明显不均匀强化。图4e：光镜所见：HE，肿瘤内大量原始神经管成分。图4f：光镜所见：HE，少量卵黄囊瘤成分核圆或椭圆，瘤细胞腺样、腔隙样迷样排列。Figure 4.Mixed germ cell tumor (immature teratoma,a small number of yolk cyst tumor components).Figure 4a:Axial T1WI:pelvic mixed signal mass,with a little high signal intensity.Figure 4b:Axial fat-suppressed T1WI:the original high signal area of T1WI in the mass showed low signal intensity,suggesting fat composition,and multiple saccular low signal intensity areas were found in the lesion area.Figure 4c:Axial T2WI,fat-suppressed:the signal of the mass was mixed,the internal size of the cysts showed obvious high signal intensity and the solid components showed a slightly higher signal intensity.Figure 4d:Axial T1WI enhancement,fat-suppressed:the solid components and septum of the lesion were obviously inhomogeneous enhancement.Figure 4e:Light microscopic HE:a large number of primitive neural tube components in tumors.Figure 4f:Light microscopic HE:a small number of yolk cyst tumors with round or elliptical nucleus,adenoid and lacunar maze arrangement.

2.3 临床表现、周围侵犯、转移及复发

主要临床症状为慢性腹痛，临床表现无明显特异性，多数患者常表现为腹胀、腹围增加或盆腔包块，部分患者表现为性早熟。内胚窦瘤4 例见血性腹水，为肿瘤破溃渗出所致，膀胱受侵2 例，肝转移1例，肺转移1 例，合并卵巢扭转1 例，复发2 例。未成熟畸胎瘤3 例见血性腹水，1 例肿瘤与子宫、膀胱、卵巢、直肠壁、阑尾存在不同程度粘连，1 例围绕蒂部扭转720°，卵巢已坏死，复发1 例。无性细胞瘤1例伴有盆腔淋巴结转移，2 例浸润至子宫底，行部分性子宫切除术，1 例伴有腹膜后淋巴结转移。混合性生殖细胞瘤1 例伴有腹盆腔大量积液，大网膜及腹膜可见大小不等结节状肿块。1 例蒂部扭曲，与输卵管粘连，与直肠、子宫后壁及盆底腹膜致密粘连，手术子宫后壁见肿瘤成分，1 例侵犯膀胱后下壁。

3 讨论

卵巢恶性生殖细胞肿瘤好发于儿童及青少年。患者就诊时肿瘤多已较大，部分肿瘤伴血浆肿瘤标记物水平升高及内分泌指标异常，影像表现具有一定特征，两者相结合，术前诊断较明确。

3.1 卵黄囊瘤

卵黄囊瘤大体标本显示肿块以实质性为主，实体部分呈鱼肉状，有散在囊腔或间隙，内为胶样液体，由此可解释CT 表现上实质性成分中间杂的小片状稍低密度影及MR 肿块中的T1WI 低T2WI 稍高信号，这种表现具有一定的特征性。镜下肿瘤细胞呈腺管状、腔隙样排列，可见内胚窦样结构（S-D 小体、上皮样血管套样），我们认为这些富含血管的成分是肿瘤明显强化的病理学基础，MR 平扫呈混杂信号，增强扫描实性部分明显强化，肿块内可见多发迂曲增粗小血管影，延迟期持续强化，且强化范围逐渐扩大，瘤体内或囊壁分隔内可见走行迂曲的血管影，此为本病的特征性表现之一[6]。由于肿瘤能分泌AFP使其血液中AFP 含量明显升高，结合年龄，鉴别诊断并不困难。本组病例中所有卵黄囊瘤及含卵黄囊瘤成分的混合性生殖细胞肿瘤AFP 均明显升高，最少高达1 000 ng/mL，部分大于80 000 ng/mL。

3.2 未成熟畸胎瘤

肿瘤大体标本显示病灶表面光滑，呈囊实性，其内散在局灶性脂肪组织。囊内还可见不等量的油脂、毛发及骨组织。镜下见分化程度不同的未成熟胚胎组织，主要为神经上皮组织，含未成熟神经管。其余未成熟成分包括幼稚的软骨和间叶组织。影像表现为体积较大的囊实性肿块，其中实性部分较多且均表现为多发小囊样结构，其内散在骨化、脂肪样信号灶，而囊性成分多均匀，几乎均为水样液体信号[7]，增强实性部分明显强化。瘤内见散在不规则、条带状、点线状钙化及不规则、簇状、裂隙状脂肪，是提示诊断及与其他卵巢肿瘤鉴别诊断的重要征象[8]。肿瘤标志物CA125、CA199、AFP 升高，约1蛐3 未成熟畸胎瘤产生AFP，AFP 轻度升高[9]。本组病例中未成熟畸胎瘤及以未成熟畸胎瘤为主要成分的混合性生殖细胞肿瘤中3 例AFP 升高，在105.15～324.26 ng蛐mL之间。卵巢未成熟畸胎瘤所含的未成熟神经上皮组织，可使NSE（血清神经元特异性烯醇化酶）升高，阳性率为50%[10]，临床上未成熟畸胎瘤容易发生转移，常见为盆腹腔脏器表面种植，超过半数患者常伴有腹腔积液。本组5 例未成熟畸胎瘤，3 例伴有腹腔积液，1 例盆底腹膜可见种植灶。

3.3 无性细胞瘤

无性细胞瘤病理大体以类圆形多见，部分呈分叶状或不规则形，包膜完整，以实性为主，可伴有出血坏死或囊变。镜下见肿瘤细胞巢状分布，瘤巢间为薄的纤维血管间隔。影像表现为实性成分为主的囊实性肿块，增强扫描明显强化，有环形强化的包膜，纤维血管间隔T2WI 呈等或稍低信号，增强明显强化，可作为诊断及鉴别诊断依据。大部分无性细胞瘤为单侧，约10%～20%为双侧[10]，本组7 例中仅1 例为双侧发病。成分单一的无性细胞瘤不分泌激素，5%的无性细胞瘤含合胞体滋养层，可分泌hCG[11]。血清hCG 可升高，血中乳酸脱氢酶（LDH）的显著升高也具有一定的特异性。

3.4 恶性混合型生殖细胞肿瘤

恶性混合型生殖细胞肿瘤 （Ovarian malignant mixed germ cell tumor，OMMGCT）是指由至少两种不同的生殖细胞成分（其中至少有一种原始生殖细胞成分）组成，来源于卵巢原始生殖细胞的肿瘤，送检肿物呈多结节状，部分破溃，包膜不完整，局部出血坏死明显。影像表现取决于其主要成分，各种成分有着不同的特征。本组6 例OMMGCT 中除1 例MR平扫呈混杂信号，增强扫描为环形强化，病理为畸胎瘤、无性细胞瘤及内胚窦瘤、性腺母细胞瘤混合，肿瘤组织大部分坏死外，其余都表现为实性成分为主肿块，其内散在囊变、坏死区，增强扫描明显不均匀强化。以卵黄囊瘤及畸胎瘤成分为主者有其特征性表现，含无性细胞瘤成分者增强扫描可见线状分隔强化。小的肿瘤通常位于较大肿瘤的内部。文献报道OMMGCT 中最常见成分依次为无性细胞瘤（80%）、内胚窦 （70%）、未成熟畸胎瘤 （53%）、绒毛膜癌（20%）和胚胎癌（16%），以无性细胞瘤与卵黄囊瘤并存的两成分瘤最多见[12]。本组混合性生殖细胞肿瘤分别为卵黄囊瘤与未成熟畸胎瘤混合4 例，3 例为以卵黄囊瘤成分为主，1 例以未成熟畸胎瘤成分为主，未成熟畸胎瘤与无性细胞瘤混合1 例，1 例双侧卵巢生殖细胞肿瘤，右侧畸胎瘤、无性细胞瘤及内胚窦瘤、性腺母细胞瘤混合1 例，左侧卵巢为无性细胞瘤。本组病例以内胚窦瘤和未成熟畸胎瘤两成分肿瘤最多见，考虑与儿童及青少年阶段这两种肿瘤较好发有关。大多含卵黄囊瘤成分的未成熟畸胎瘤AFP 水平明显升高，不含卵黄囊瘤成分的未成熟畸胎瘤AFP 水平略高。以未成熟畸胎瘤为主要成分者，NSE 可见升高，HCG 升高提示出现合胞体滋养层。在影像表现肿瘤内部信号复杂，难以定性时，应结合肿瘤标志物检查结果，对诊断有提示作用,若这些指标同时升高提示混合性生殖细胞肿瘤。

女性卵巢恶性生殖细胞肿瘤多见于儿童和青少年，根据典型影像学表现，结合患者年龄、肿瘤标记物，术前鉴别不难。卵黄囊瘤为囊实混合性肿块，增强扫描强化明显，延迟期持续强化，且强化范围逐渐扩大，血液中AFP 含量明显升高，容易与其他病变鉴别。影像显示肿瘤内脂肪组织存在及钙化是诊断畸胎瘤最主要的依据。卵巢未成熟畸胎瘤与成熟性畸胎瘤的术前鉴别较容易，后者实性成分很少且无明显强化，实性部分多表现为囊壁小突起，CA125 血清水平及阳性率在未成熟畸胎瘤中远高于成熟畸胎瘤，可以作为两者鉴别的参考指标。无性细胞瘤为实性肿块，可见明显强化的纤维血管隔，可与幼年型颗粒细胞瘤鉴别，后者以实性肿块内多发囊变（多房蜂窝状囊实性）为其特征，实性密度与子宫肌层相仿，常伴子宫内膜增厚，密度不均，增强扫描实性成分轻度强化[13]。混合型生殖细胞瘤影像表现取决于其主要成分，肿瘤标记物异常提示肿瘤组成成分，血清AFP、NSE 和HCG 的升高有助于混合型生殖细胞瘤的诊断。

综上所述，儿童和青少年卵巢恶性生殖细胞肿瘤多数肿瘤以实性成分为主，体积较大。卵黄囊瘤、未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤影像特征显著，混合性生殖细胞肿瘤术前诊断存在一定困难，影像学诊断需要结合临床、肿瘤标志物特点和影像学表现。