基于超声特征的评分法在腮腺Warthin 瘤与混合瘤鉴别诊断中的应用研究

韩明丽，王栋华，史秋生，陈红燕，朱 慧，杜联芳

（1.上海交通大学附属第一人民医院超声医学科，上海 200080；2.复旦大学附属闵行医院 上海市闵行区中心医院超声医学科，上海 201199）

涎腺肿瘤81%发生于腮腺，绝大多数为良性，主要包括腮腺混合瘤（即多形性腺瘤）和Warthin 瘤（即腺淋巴瘤或淋巴乳头状囊腺瘤），两者占腮腺肿瘤的85.7%[1]。混合瘤有恶变的可能，手术治疗时需扩大切除范围，而Warthin 瘤极少恶变，临床可剜除病灶或者采取保守的治疗方式[2]，因此两者的治疗策略是不同的，术前的准确诊断对手术方案的制定具有重要的指导意义。由于穿刺会导致混合瘤包膜完整性破坏，有突破包膜浸润生长的风险，因此不建议术前穿刺活检[3]，目前术前的诊断主要依靠影像学检查。文献研究[4-10]表明，两者在超声声像图特征上具有一定差异，但仍有很大的重叠性，诊断效能仍不满意。本文建立以超声特征为基础的评分系统，探讨超声评分法在两者的鉴别诊断价值，旨在提高超声对两者鉴别诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析我院2010 年10 月—2019 年6 月间经超声检查并手术切除后组织病理确诊为腮腺Warthin 瘤与混合瘤的78 例患者81 个病灶病例资料，男50 例，女28 例，年龄20～86 岁，中位年龄53岁；37 例Warthin 瘤中，男35 例，女2 例，年龄43～86 岁，中位年龄65.5 岁；41 例混合瘤中，男15 例，女26 例，年龄20～68 岁，中位年龄42 岁。本组资料有16 例见多发病灶，其中Warthin 瘤有14 例（11 例单侧和3 例双侧）见多发病灶，混合瘤有2 例为单侧多发。当患者有多个病灶时，我们双侧各选择最大一枚病灶作为研究对象，最终共81 个病灶纳入本研究范围。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

使用Toshiba aplio500、Toshiba aplioXG790A、Esaote mylab90、Esaote mylab60、Mindray DC-8pro、Siemens Acuson S3000 和SonoScape S50 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～18 MHz。

1.2.2 检查方法

患者取平卧位或侧卧位，颈部下方垫枕头，充分暴露头颈部。检查一侧时头略偏向对侧，双侧轮流对照扫查。涂抹耦合剂后探头轻轻接触皮肤，沿腮腺区多切面多角度做连续动态扫查，并与对侧对比。

1.2.3 超声观测指标

大小：取病灶最大切面测量最大径。纵横比：病灶最大切面纵径（近似于垂直于皮肤的径线）与横径（近似于平行于皮肤的径线）测值的比值。回声均匀性：根据病灶内部回声的差异，回声较一致时定义为均匀，不一致时定义为不均匀。网状条索：将病灶内出现短线状或小片状分隔形成“网格状”结构称为网状条索。形态：判断病灶的形态，类圆形和椭圆形时归为规则，有分叶或成角的归为不规则。边界：与腮腺实质界限容易识别的称为清晰，病灶边缘与周围腮腺实质分界模糊的称为不清晰。后方回声：病灶后方腮腺实质回声强度高于其周围正常腮腺实质时为后方回声增强，反之则不增强。囊性变：病灶内出现局部或全部无回声改变时称为有囊性变。钙化灶：病灶内出现强回声斑点时称为钙化灶。血流情况：参考Martinoli 分级标准[11]分为4 级：Ⅰ级，内未见血流信号；Ⅱ级，内见1～2 个点状或短棒状血流信号；Ⅲ级，内见3～4 根短棒状血流信号或有管壁清晰的线状血管穿过肿块；Ⅳ级，内可见大于5 根短棒状或线状血流信号。

1.2.4 图像分析

由两名从事超声诊断工作12 年和11 年的医生在不知道病理结果的情况下对病灶声像图特征分析，观点不一致时以讨论一致结果为准。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计学分析软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用随机分组t 检验；计数资料比较采用卡方检验，有理论频数1≤T＜5时，使用连续校正法，有理论频数T＜1 时采用确切概率法，通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线，根据约登指数确定各个观察指标的参数及计算诊断效能，多元逐步Logistic 回归分析筛选诊断Warthin 瘤的独立危险因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。根据多元逐步Logistic 回归分析的结果，建立评分系统，通过绘制ROC 曲线确定参数及计算诊断效能。

2 结果

2.1 超声表现

Warthin 瘤超声表现（表1）：最大径11～54 mm，平均（28.73±9.58）mm；纵横比介于0.36～0.81 之间，平均0.59±0.11；常呈多灶生长（42.5%，17/40）；回声不均匀（97.5%，39/40），常可见网状条索（82.5%，33/40）；形态不规则（57.5%，23/40）；边界清晰（95%，38/40）；后方回声增强（92.5%，37/40）；较少出现囊性变（32.5%，13/40）；无1 例合并钙化灶；彩色多普勒血流信号以Ⅲ～Ⅳ级多见，占75%（Ⅰ级6 例；Ⅱ级4例；Ⅲ级17 例；Ⅳ级13 例）（图1，2）。

混合瘤超声表现（表1）：最大径6～52 mm，平均（22.81±9.06）mm；纵横比介于0.41～1.43 之间，平均0.72±0.18；以单发多见（95.12%，39/41）；回声不均匀稍多见 （58.54%，24/41），但网状条索出现较少（39.02%，16/41）；形态不规则（63.41%，26/41），常呈分叶状；边界清晰（95.12%，39/41）；后方回声增强（92.68%，38/41）；很少出现囊性变（19.51%，8/41）及钙化灶（4.88%，2/41）；彩色多普勒血流信号以Ⅰ～Ⅱ级多见，占75.61%（Ⅰ级6 例；Ⅱ级25 例；Ⅲ级5例；Ⅳ级5 例）（图3，4）。

图1 Warthin 瘤，多发灶。图1a：内部回声不均匀，可见细线状网状条索，形态规则，边界清晰，后方回声增强；图1b：彩色多普勒内见Ⅳ级血流信号。图2 Warthin 瘤，单发。图2a：内部回声不均匀，可见粗大网状条索，形态规则，边界清晰，后方回声增强，内部可见囊性变；图2b：彩色多普勒见Ⅲ级血流信号。Figure 1.Warthin tumor,multiple lesions.Figure 1a:Heterogeneous internal echo with linear reticular cord and regular shape and defined margin and enhanced posterior echogenicity;Figure 1b:CDFI showed level Ⅳ blood flow signal.Figure 2.Warthin tumor,single lesion.Figure 2a:Heterogeneous internal echo with thick reticular cord and regular shape and defined margin and enhanced posterior echogenicity and cystic degeneration.Figure 2b:CDFI showed level Ⅲblood flow signal.

2.2 评分系统建立

两组在性别、年龄、最大径、纵横比、病灶数、回声均匀性、网状条索、血流分级指标上差异有统计学意义。通过绘制ROC 曲线得出曲线下面积，根据约登指数确定参数，计算以上指标的诊断效能（表2）。

通过多元逐步Logistic 回归分析表2 内的指标预测Warthin 瘤，得出性别、年龄、纵横比、回声均匀性、血流分级5 个变量为独立危险因素，剔除了最大径、病灶数和网状条索3 个变量。选取以上独立危险因素的指标，根据参数对每个指标赋予0 分或1 分，建立评分系统。男：1 分，女0 分；年龄≥48.5 岁：1分，＜48.5 岁：0 分。纵横比≥0.65：0 分，＜0.65：1 分；回声均匀：0 分，不均匀：1 分；血流1、2 级：0 分，3、4级：1 分。依据不同指标的得分之和得到该病灶的最终评分，分值介于0～5 分之间。

表1 腮腺Warthin 瘤与混合瘤观察指标的比较

通过绘制ROC 曲线，计算不同分值的诊断效能，得出以≥3 分预测Warthin 瘤的诊断效能最高，敏感度97.5%，特异度85.36%，准确率91.35%（表3）。

3 讨论

涎腺肿瘤约占头颈部肿瘤的2%～10%[12-14]，其中Warthin 瘤和混合瘤约占75%～90%，大部分发生在腮腺，呈缓慢生长的无痛性肿块[4，13]。两者虽然是良性肿瘤，但混合瘤恶变率达2%～25%，单纯病灶剜除复发率达15%[4-5]，需扩大切除范围，常导致面神经损伤。Warthin 瘤却极少恶变和复发，临床常保守治疗或单纯病灶剜除术即可，因此，术前准确的诊断Warthin 瘤可避免不必要的手术或者减少并发症的发生。目前国内外学者对超声特征鉴别诊断两者的价值尚存争议[4-10]，仍无高效的鉴别方法。

表2 组间差异有统计学意义指标的诊断界值及诊断效能

表3 评分系统不同分值的诊断效能

图3 混合瘤，单发。图3a：内部回声均匀，形态不规则，可见分叶，边界清晰，内部无囊性变，后方回声增强；图3b：彩色多普勒见Ⅱ级血流信号。图4 混合瘤，单发。图4a：内部回声不均匀，形态不规则，可见分叶，边界清晰，内部无囊性变，后方回声增强；图4b：彩色多普勒见Ⅰ级血流信号。Figure 3.Pleomorphic adenoma,single lesion.Figure 3a:Homogeneous internal echo with irregular shape,lobulated and defined margin and enhanced posterior echogenicity.Figure 3b:CDFI showed levelⅡblood flow signal.Figure 4.Pleomorphic adenoma,single lesion.Figure 4a:Heterogeneous internal echo with irregular shape,lobulated and defined margin and enhanced posterior echogenicity.Figure 4b:CDFI showed level Ⅰblood flow signal.

本研究回顾性分析了Warthin 瘤和混合瘤共计81 个病灶，两组资料在性别、年龄、最大径、纵横比、病灶数、回声均匀性、网状条索、血流分级指标上差异有统计学意义（P＜0.05）。本组资料Warthin 瘤中位年龄65.5 岁，男性多见；混合瘤中位年龄42 岁，女性稍多见，与文献[15]报道一致。本组资料显示，Warthin 瘤的最大径大于混合瘤，与游珊珊等[6]研究结果一致；但是Warthin 瘤的纵横比更小，以参数0.648 5 诊断敏感度75%，特异度65.9%和准确率70.4%，与Miao 等[16]研究结果相符，也有报道[7]纵横比在两者间没有差异，但该研究样本量较少，且包括颌下腺的混合瘤。本组资料Warthin 瘤有37.84%（14/37）的病例存在多发灶（3 例是双侧多发），远高于混合瘤的4.88%（2/41），与文献[5，8-9]报道一致。多发灶的原因与其组织胚胎学有关，胚胎早期腮腺上皮与淋巴组织是紧密相连的，导致上皮组织常异位于淋巴结内，Warthin 瘤发病与之相关，腮腺下极存在多个淋巴结，因此Warthin 瘤好发于腮腺下极[17]。回声均匀性鉴别两者的价值文献尚存争议，本组资料显示两者都以不均匀表现为主，但Warthin 瘤更为常见（P＜0.05）。有研究[4，8，13]显示回声均匀性在Warthin 瘤与混合瘤鉴别诊断中没有差异，但也有研究[6，10-11]认为回声均匀性是鉴别两者的特征。分析原因可能与观察者对不均匀的定义、机器的分辨率和仪器的设置差异有关。病理上混合瘤由腺上皮和肌上皮混合而成，组织内含蛋白质较多而表现回声较高且均匀；Warthin 瘤由腺上皮和淋巴组织间质构成，成分单一且蛋白含量少而表现为弱回声[6]。由于上皮组织形成不规则腺管和囊腔，囊壁呈乳头状突向腔内，且腺上皮有分泌功能，分泌的液体无法排出而导致腺腔扩大融合，内部散在的小囊腔及分隔形成“网格状”不均匀表现[18]。本组资料Warthin 瘤网状条索显示率82.5%，以该特征鉴别两者敏感度82.5%，特异度61%，准确率71.6%，其他学者也报道[8，13，16-20]“网格状”结构是Warthin 瘤的重要特征，显示率达44.2%～76%。本组资料Warthin 瘤以Ⅲ～Ⅳ级血流信号多见，而混合瘤以Ⅰ～Ⅱ级血流信号多见，与其他学者观察结果[11，19，21-22]一致。

由于部分观察指标之间可能存在相关性，我们引入了多元逐步Logistic 回归分析，从众多观察指标中筛选出对因变量有重要影响的变量，建立的评分系统更为准确有效。本研究通过多元逐步Logistic回归分析筛选出了性别、年龄、纵横比、回声均匀性、血流分级5 个变量为预测Warthin 瘤的独立危险因素，剔除了最大径、病灶数和网状条索3 个变量，剔除原因可能与最大径和病灶数的ROC 曲线下面积相对偏小、网状条索与回声均匀性存在相关性有关。游珊珊等[6]也使用Logistic 多因素分析了腮腺Warthin瘤和混合瘤的超声和临床特征，筛选出年龄、病灶大小和吸烟史是Warthin 瘤的独立危险因素，得出回归方程预测Warthin 瘤的准确率为91.3%。但该研究样本量较少，仅47 个病灶，且回归方程存在计算复杂的缺点，并不利于临床的推广使用。本组资料由于时间跨度大，部分病例未记录吸烟史，所以没有把吸烟史纳入观察指标，且吸烟史在男性中多见，与性别可能存在一定的相关性，是否纳入评分系统有待后续进一步研究。本研究建立的评分系统相对更为简单又易于计算，且具有很高的诊断效能，以≥3 分为参数诊断Warthin 瘤敏感度97.5%，特异度85.36%，准确率91.35%，总体高于各项观察指标。

综上所述，基于超声特征的评分法简单易行，具有很高的诊断效能，当评分≥3 分时，可有效的鉴别腮腺Warthin 瘤与混合瘤，值得临床推广使用。