醒脑开窍针刺法治疗颅脑损伤吞咽障碍临床研究*

于 眉,李玉波,李 玲,王颖超,杨 敏,裴明明

1.北京航天总医院中医科(北京 100076);2.中国中医科学院中医基础理论研究所(北京 100070)

颅脑损伤患者脑微循环障碍不仅会导致脑神经损伤，也是导致脑死亡的主要原因之一。吞咽功能障碍是颅脑损伤患者最为常见的并发症之一，相关文献[1]显示其发生率在19%～81%，患者主要表现为液体、食物吞咽困难。颅脑损伤吞咽障碍患者的生活大都无法自理，还可能引起吸入性肺炎、脱水等危重并发症，继而影响颅脑损伤的恢复[2-4]。醒脑开窍针法是石学敏院士创立的应用于脑卒中的针法，本研究则分析醒脑开窍针法在颅脑损伤吞咽障碍患者临床治疗中应用的价值。

资料与方法

1 一般资料 选取我院自2016年3月至2018年3月间收治的颅脑损伤吞咽障碍患者85例，按照数字随机原则分成两组，对照组42例，观察组43例，两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本资料对比

吞咽障碍诊断标准：洼田饮水试验评分>2，同时具有以下几个典型症状：①饮水呛咳、构音障碍、发音不清晰，咀嚼和吞咽困难；②舌肌、软腭、咽喉肌以及面肌运动障碍，无舌肌颤束和萎缩；③咽反射存在，掌颌反射以及角膜下反射等病理性脑干反射呈阳性、亢进。

病例纳入标准[5]：①经头颅CT、MRI检查证实为闭合性颅脑损伤患者，致伤原因为交通事故、跌落、摔倒等；②满足颅脑损伤诊断标准，外伤后24 h内出现生命体征平稳的闭合性颅脑损伤者；③患者年龄在18～80岁；④患者家属对试验知情，且签署临床研究授权书；⑤经医院伦理委员会批准实施。排除标准：①精神障碍或无法合作患者；②合并严重精神性疾病患者；③针刺治疗晕针患者；④合并心肝肾等脏器功能损伤者；⑤既往患有甲状腺、咽喉感染等影响吞咽功能疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者使用甘露醇、利尿剂等降颅压，口服维生素B1、甲钴胺等营养神经治疗，注射氯化钠、葡萄糖溶液维持机体酸碱、电解质和水平衡；同时吞咽功能训练[6-7]：①发声锻炼，指导患者由简单发音到短语的练习；②口腔冷刺激和咽喉空吞咽训练，医用棉棒蘸冰水刺激舌根部、软腭等部位，让患者尝试做吞咽动作；③吞咽肌训练，指导患者做张口、闭口以及声门开合训练。上述动作每天训练1次，每次30 min，连续治疗4周。

2.2 观察组：患者在对照组基础上联合醒脑开窍针刺治疗。取双侧内关穴，直刺0.5～1.0寸，用捻、转、提、插结合泻法，留针1 min；再取人中，向鼻中隔方向斜刺0.5寸余，使用重雀啄法至患者流泪为宜；取三阴交，经胫骨内侧缘(与表面呈45°夹角)刺1.5寸，用提、插补法，以下肢抽动2～3次为宜；取极泉穴，沿经下移约1.0寸(避开腋毛)，直刺1.5寸，用提、插补法，观察上肢抽动2～3次为宜；取尺泽穴，曲肘呈120°夹角，直刺1.0寸，行提、插泻法，观察到其前臂或手指抽动2～3次为宜；取委中穴，患者仰卧位，直刺1.0寸，行提、插泻法，以下肢抽动2～3次为宜。1次/d，连续治疗4周。

3 观察指标

3.1 洼田饮水实验分级标准[8]：受试者坐位，喝下30 ℃开水30 ml，1级：一次性顺利咽下；2级：在不呛咳状态下需2次或以上咽下；3级：在呛咳状态下一次性咽下；4级：2次及以上咽下依然出现呛咳；5级：全部咽下极度困难，频繁呛咳。

3.2 吞咽障碍评分：参照日本康复学界评价标准，依据患者营养摄取为线索反应经口进食能力作为评估吞咽障碍的标准，评分为1～10分，得分越高则经口进食能力越强。

3.3 血液流变学指标变化：分别于治疗前、治疗4周后，空腹下采集外周静脉血液5 ml，肝素抗凝后使用PERCILLBY-N6K型全自动血流变测试仪测定全血黏度(Whole blood viscosity，WBV)、红细胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)、红细胞聚集指数(Erythrocyte aggregation index，EAI)、红细胞变形指数(Erythrocyte deformability index,EDI)等指标的变化情况。

3.4 炎性因子水平变化：于治疗前、治疗结束后分别使用化学发光免疫分析法、双抗体夹心ELISA法测定两组患者外周血液中白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)变化情况。IL-6 ELISA试剂盒由背景普恩光德生物科技开发有限公司提供(京械注准 20162400439)；CRP ELISA试剂盒由深圳康生保生物技术有限公司提供[粤食药监械(准)字2010第2400117号]。

4 疗效标准 以洼田饮水试验、吞咽障碍症状改善情况进行疗效评估。治愈：吞咽功能恢复正常，饮水试验评定为1级；有效：吞咽功能显著改善，且饮水试验评估结果为2级，或较治疗前提升≥1级；无效；治疗结束时吞咽障碍和饮水试验结果均未达到上述标准。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 见表2。观察组患者治疗总有效率为86.05%，而对照组总有效率为66.67%(χ2=4.435)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者临床治疗效果比较[例(%)]

2 两组患者治疗前后吞咽障碍评分比较 见表3。治疗前组间吞咽障碍评分差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组患者吞咽障碍评分均显著提高，观察组明显高于对照组(P<0.05)。

3 两组患者治疗前后血液流变学指标比较 见表4。治疗前两组患者WBV、ESR、EAI及EDI指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗结束时两组患者WBV、ESR、EAI均明显下降，而EDI参数明显升高，观察组 4项指标变化幅度均明显优于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后吞咽障碍评分比较(分)

表4 两组患者治疗前后血液流变学指标变化比较

4 两组患者治疗前后炎性细胞因子水平比较 见表5。治疗前组间血清IL-6、CRP指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组炎性细胞因子水平较治疗前均下降(P<0.05)，且观察组IL-6、CRP水平均低于对照组(P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后炎性细胞因子水平比较

讨 论

吞咽障碍是颅脑损伤最为常见的并发症之一，多数患者都是因为大脑快速血氧缺失，舌咽神经、舌下神经等出现核(下)性损伤，促使吞咽中枢受损从而引发吞咽功能异常[9]。吞咽障碍患者在饮食、饮水时均可能出现呛咳，吞咽动作是咽部抬高不充分，很容易将食物、水误吸至气管中，引发诸多并发症[10-11]。目前，针对吞咽障碍治疗方法较多，如药物治疗、神经肌肉电刺激、功能训练以及中医疗法等。醒脑开窍针法是石学敏院士最初应用于治疗中风后缺血性延髓麻痹针刺手法，其认为中风致脑窍蒙闭、神滞气阻、气不通于口舌咽喉等关窍,导致言语、吞咽功能异常，因此治疗的原则为醒脑开窍、通关利窍之法[12]。醒脑开窍针法相较于药物、功能锻炼等主动性治疗方法患者的依从性和接受度更高。相较于常规的针灸疗法醒脑开窍针独有的“调神导气”思想，其核心理论是通过可调动机体积极因素，逐渐的将咽喉部病态向生理功能进行转换，故而是本研究选用醒脑开窍针的临床应用价值。“调神”是石学敏院士开窍醒脑针法的核心思想，其认为颅脑损伤吞咽障碍患者由于脑部突然受损，脑内经气不通、气机壅闭、血脉破裂、瘀血内阻致瘀停清窍证[13-14]。脑髓受损心脑功能失调，肾肝脾三脏失调，水液代谢紊乱、痰湿内生，脑内气机逆乱致清窍不灵，因此滋补肝肾、健脾利湿乃治本之法。所以取双侧内关穴调神导气，三阴交滋补三阴，极泉穴、尺泽穴、委中穴等通窍利机关和疏通经络的肢体穴位，效果极佳。

本研究结果显示，观察组治愈率为86.05%，明显高于常规治疗的66.67%，治疗后观察组吞咽障碍评分明显高于对照组。治疗后两组患者的血液流变学指标均发生改善，观察组患者WBV、ESR、EAI水平显著低于对照组，而EDI则高于对照组，提示醒脑开窍针法能更好地改善微循环，降低对颅脑组织的持续损伤。原因如下：其一，血小板高凝状态和脑部微循环改善，提高了超氧化物歧化酶的活性，降低再灌注损伤，激发脑细胞功能活动[15-16]；其二，针刺可以恢复损伤部位血流供应，改善脑组织的摄氧水平，抑制因脑组织损伤引发的病理级联反应，降低角质细胞、神经元的死亡，激发脑组织自我保护机制，加速神经元自我修复[17]。

颅脑损伤病程进展中炎性细胞因子是介导神经功能损伤的重要媒介，有研究[18-19]显示，脑组织中IL-1、IL-6以及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等细胞因子水平与神经功能损伤关系密切，推测炎性细胞因子可能参与到吞咽障碍等并发症的进展中。CRP和IL-6均是反映机体炎性反应的敏感标志物，后者是重要的内源性趋化因子，可以将炎症细胞聚集在局部组织中促进炎性反应[20]。本研究结果显示，治疗前两组患者血清IL-6和CRP明显高于正常值，连续4周治疗后对照组患者IL-6水平和CRP水平下降，而观察组患者治疗后IL-6水平和CRP水平均显著低于对照组，提示醒脑开窍针能够降低机体炎性因子水平，缓解炎症反应，脑组织再灌注损伤降低，神经元自我修复加速，吞咽功能逐渐恢复。

综上所述，颅脑损伤吞咽障碍患者采用醒脑开窍针刺治疗可提升治疗有效率，改善血液流变学、缓解机体炎性反应。