活血复健汤治疗脑卒中疗效及对患者神经功能与血清相关指标的影响*

徐亚辉，才丽娜，贺大权，杨大为，王培福

航天中心医院神经内科(北京 100049)

急性缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke，AIS)是临床上一种常见的脑血管疾病病变，以中老年人为主要发病群体[1-2]。多数AIS患者发病前无显著前驱表现，于发病后的数分钟至数小时内出现局灶性神经功能缺损，并随之迅速达到顶峰[3-4]。AIS如救治不及时，患者的脑动脉、颈内动脉主干等可因重症阻塞或完全闭塞而引发脑水肿与诸多神经功能缺损，继发肢体活动功能障碍、日常生活能力降低或丧失、吞咽功能障碍等一系列相关后遗症。诱发本病的因素较为复杂，目前已知的与患者动脉粥样硬化、高血压、高龄、过度劳累等因素相关[5-6]。目前AIS的治疗主要以尽早开通责任血管、恢复脑部血流灌注为主要方案，以最大限度的缩小脑梗死区域，改善微循环、减轻神经功能损伤为主要治疗目标。西医西药在迅速开通责任血管阻塞方面具有一定优势，但在减轻患者神经功能缺损与提高患者预后方面疗效欠佳。AIS患者神经缺损及其导致的一系列后遗症一直以来都是临床上的研究重点。近年来中医中药在这方面的优势逐渐得到广泛认可与重视。本院以传统中药理论为基础自拟活血复健汤应用于AIS的治疗当中，为客观评估其应用价值特开展本次研究，报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取本院2017年1月至2019年12月间收治的98例急性缺血性脑卒中患者纳入本次研究，将入选患者按随机数字表法均分对照组与治疗组，每组各纳入49例。入选患者均符合以下诊断标准：西医诊断依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》相关标准[7]，中医诊断依据《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》相关标准[8]。病例纳入标准：同时符合上述中西医诊断标准的AIS患者；中医问诊可见苔白、脉细沉；首次发病且由本院首诊的患者；发病至就诊时间<24 h的患者；患者与家属均知情同意。排除标准：合并重要脏器病变或功能不全的患者，脑部其他病变、创伤的患者；合并恶性肿瘤、免疫系统疾病、血液系统疾病的患者；近14 d内有感染性疾病史和(或)创伤、手术史的患者；合并血管性疾病、心房颤动、风心病的患者；有意识障碍、出血性疾病的患者；对于本次研究应用药物有已知过敏史的患者。对照组男31例，女18例；年龄45～73岁，平均(59.87±8.63)岁；病程0.5～6 h，平均(4.19±0.56)h；梗死位置：基底节25例，颞叶14例，顶叶6例，额叶4例。治疗组男30例，女19例；年龄44～75岁，平均(60.02±9.03)岁；病程0.5～8 h，平均(4.21±0.59)h；梗死位置：基底节23例，颞叶13例，顶叶8例，额叶5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法

2.1 对照组：采用常规西药治疗方案。阿替普酶(注册证号 S20110051)0.9 mg/(kg·d)，其中的10%静脉推注，其余的90%加入至250 ml氯化钠注射液中于1 h内静脉滴注，单次治疗。阿替普酶滴注后6～12 h，给予低分子量肝素钠(国药准字H20020179)5000 IU/次，每12 h 1次，维持治疗5 d。依达拉奉注射液(国药准字H20050280)30 mg/次，2次/d，静脉滴注，维持治疗14 d。给予阿司匹林肠溶片(国药准字H63020201)100 mg/次，2次/d，口服，维持3个月。阿托伐他汀钙(国药准字H19990258)10 mg/次，1次/d，口服，维持3个月。

2.2 治疗组：在上述对照组治疗方案的基础上联合应用本院自拟活血复健汤治疗。方剂组成：生黄芪、丹参各30 g，鸡血藤24 g，赤芍12 g，川芎、桂枝、桃仁、地龙、当归尾、半夏、炙甘草各10 g，红花6 g。加减：患者如有畏寒肢冷、清谷不化加附子、肉桂各10 g，砂仁6 g；如面浮肢肿加大黄芪用量至60 g，泽泻15 g，防己10 g；如头闷胀伴眩晕加天麻、泽泻各15 g，猪苓10 g；便秘加火麻仁12 g，肉苁蓉10 g；如腰膝酸软加熟地15 g，陈皮、菟丝子各10 g。由本院中药房按水煎法制备为汤剂240 ml×4袋，每日早、中、晚、睡前各温服1袋。维持治疗3个月。

3 观察指标

3.1 血清相关指标：治疗3个月后，检测两组患者治疗前后血清相关指标：超敏C反应蛋白(Hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、基质金属蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、一氧化氮(Nitric oxide，NO)、神经元特异性烯醇化酶(Neuronspecific enolase，NSE)、中枢神经特异性蛋白(Nervous centralis specific protein 100β，S100β)、髓鞘碱性蛋白(Myelin basic protein，MBP)表达水平的变化情况。血清相关指标的检测，分别于患者入院后治疗前及治疗3个月复诊时采集空腹静脉血样5 ml，使用离心机按3500 r/min的速度离心处理10 min，取得血清待检，血清按免疫酶联法使用全自动型生化分析仪检测。

3.2 神经功能缺损：治疗3个月后观察两组患者治疗前后神经功能缺损、生活能力、活动功能情况的变化情况。神经功能缺损以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估[9]，生活能力以改良Barthel指数评估[10]，活动功能以Fugl-Meyer量表评估[11]。NIHSS得分越高表明神经功能缺损越严重；Barthel指数得分越高表明患者日常生活自理能力越良好；Fugl-Meyer量表得分越高表明患者肢体活动功能越良好。

4 疗效标准 治疗3个月后评估临床疗效。临床疗效依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》相关标准评估[12]。评估两组患者临床症状，按无计0分、轻度计2分、中度计4分、重度计6分标准计算症状积分。以症状积分降低幅度≥90%为临床治愈；症状积分降低幅度为75%～90%为显效；症状积分降低幅度为50%～75%为有效；症状积分降低幅度<50%或有恶化或再发梗死为无效；除外无效病例后剩余病例为总有效病例。

5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，组内比较用配对t检验，组间比较用独立t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率为97.96%，对照组为81.63%，两组比较治疗组更优(P<0.05)。

2 两组患者治疗前后NIHSS、Barthel指数、Fugl-Meyer比较 见表2。治疗前两组患者NIHSS、Barthel指数、Fugl-Meyer得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者NIHSS均有下降、Barthel指数与Fugl-Meyer得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组均优于对照组(P<0.05)。

3 两组患者治疗前后血清相关指标表达水平比较 见表3。治疗前两组患者hs-CRP、MMP-9、NO、NSE、S100β、MBP表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血清hs-CRP、MMP-9、NSE、S100β、MBP、NO水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组均优于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后血清相关指标表达水平比较

讨 论

AIS是一种骤然发生的脑部血供障碍性病变，脑部血流量的降低甚至是中断导致局部脑组织在缺血、缺氧状态下形成损伤，继而形成一系列病变与神经功能缺损症状。本病具有复杂的形成与发病机制，主要以颅内外动脉血管粥样硬化形成的血管重度狭窄或完全闭塞为主要诱因。西医西药在治疗AIS方面主要功效在于快速恢复脑部梗死区域的血供，但对于已经形成的脑组织与神经组织损伤及其导致的一系列症状尚无理想功效。而中医中药在这一领域具有独特优势。

中医理论中认为本病属于“中风”范畴，以血瘀气虚证型为主。《黄帝内经》中指出本病多因气虚、劳倦内伤脏腑，致血行不畅、瘀阻脉络而使上蒙脑窍形成本病[13]。因此治疗应以活血通脉、化瘀清窍、舒畅气机为要。本院自拟的活血复健汤以中医理论为基础，方中生黄芪味甘、性微温，归脾、肺、肝、肾经，有益气固表、固脱敛汗、利水消肿、托疮生肌功效，多用于治疗气虚引起的大气下陷、多汗、水肿等症。丹参味苦、性微寒，归心、肝经，具有活血调经、除烦安神、凉血消痈、祛瘀止痛功效，主治瘀血引起的心痛、脘腹闷痛，癥瘕痞块等症，丹参还具有养血功能，古有“一味丹参功同四物”之说，因此一味丹参同时具备养血、补血、活血之功效。赤芍味苦、性微寒，归肝经，有活血祛瘀、清热凉血作用，主治血热吐衄、温病发斑，善清肝泻火、泄血分郁热而凉血、止血、活血祛瘀止痛功效。川芎味辛、性温，归肝、心包经，可活血行气、为血中之气药，以行血中之气止痛，多用于胸痹、胁痛、头痛的治疗；桂枝味辛、甘，性温，归肺、膀胱、心经，有温通经脉、发汗解肌、温阳化气、温通经脉作用，在本方中取其温阳化气、温通经脉作用；桃仁、红花活血化瘀、祛除死血、败血；地龙味咸、性寒，归肝、膀胱经，有清热熄风、通络平喘、利尿消肿作用，常用于壮热惊风、肺热喘咳、半身不遂、手足抽搐、关节痹痛等症的治疗，现代药理研究认为地龙具有调节免疫、降血压、平喘、溶解血栓作用；当归尾活血祛瘀，当归头和当归身相比,其具有更强大的活血化瘀作用尤其兼有破血功能，归尾还可疗虚,例如脾胃虚弱及贫血等虚症的治疗；半夏味辛、性温、归肺、脾、胃经，可燥湿化痰、消痞散结、降逆止呕；鸡血藤味苦、甘，性温，入肝、肾经，鸡血藤有补血、活血、通络作用，用于血虚引起的月经量少、面色萎黄，肢体麻木瘫痪；炙甘草补中和中、调和诸药。本次研究结果表明治疗组临床疗效优于对照组，提示本方具有提高AIS患者临床疗效的作用。

在AIS发生后一系列应激反应导致诸多细胞因子、蛋白出现异常表达并可于血清中检测到，因此检测并调节血清相关指标对于评估患者病情与疗效、判断预后以及治疗方案的选择均具有重要意义[14-16]。NSE是一项重要的神经元标志酶，在人体大脑神经元与神经内分泌细胞当中广泛分布，可参与调节神经细胞的能量代谢。AIS导致的神经元受损时，NSE大量释放入血，因此成为神经元损伤的一项重要血清标志物。S100β为钙结合蛋白的一种，经神经胶质细胞合成分泌，能够促进神经元正常生长并维持神经系统的正常功能。当脑组织损伤发生时S100β蛋白大量合成并释放入脑脊液当中，透过血脑屏障入血，其表达水平随着病情加重而升高，S100β的异常高表达标志着脑组织的损伤程度。MBP是经少突胶质细胞合成的，具有维持中枢神经系统髓鞘功能的作用。AIS发生后中枢神经出现损伤，MBP随之出现高表达，是中枢神经损伤的敏感性与特异性均较理想的一项血清标志物。AIS发生后随之出现氧化应激反应，氧自由基过量生成，从而形成脑组织过分氧性坏死，血清中的NO主要由血管内皮细胞合成，具有清除氧化自由基，减轻脑组织过氧性损伤的作用。MMP-9具有降解、重塑细胞外基质动态平衡的作用，其过高表达可影响动脉斑块的稳定性，是AIS发生与病情进展的重要标志物[17]。hs-CRP为临床上常用的一项炎症标志物，AIS形成与发生过程中的血管内皮损伤、脑细胞损伤、神经细胞损伤等均可诱发机体炎症反应，而炎症反应的发生则可导致AIS病情进展。hs-CRP于AIS诱发炎症反应后的4～6 h内即可在血清中检测到过高表达，因此为AIS后炎症反应的一项高敏感性血清标志物[18]。本次研究结果表明，治疗组患者血清hs-CRP、MMP-9、NO、NSE、S100β、MBP表达水平均优于对照组，且治疗组患者NIHSS、Barthel指数、Fugl-Meyer均优于对照组；提示本方通过进一步调节患者血清相关指标表达水平的机制，发挥更好的减轻AIS患者神经功能缺损程度、改善患者活动功能与日常生活能力之功效。

综上所述，活血复健汤能够提高脑卒中患者临床疗效，更为有效的减轻患者神经功能缺损程度，改善患者血清相关指标的表达水平。