升陷汤加味治疗冠心病室性早搏临床研究*

吴欣芳，吴 宝，王吉元，姜 北，许国磊

中国中医科学院广安门医院南区内一科(北京 102600)

冠心病室性早搏是临床上常见的心血管系统疾病的并发症，频发室性早搏的患者，轻者可出现胸闷、心悸，重者可出现恶性心律失常甚至危及生命，现代医学主张积极消除诱因，必要时可予抗心律失常药物，但药物治疗存在诸多不良反应，临床获益非常有限[1]，因此，探寻新的冠心病室性早搏治疗药物具有十分重要的意义。

根据临床表现，室性早搏属于中医的“心悸”范畴，中医药在治疗室性早搏中发挥着重要的作用，既往文献显示[2-5]，中医药治疗冠心病室性早搏疗效确切。心悸的病因病机非常复杂，通过长期临床实践及查阅文献发现，“气虚下陷”是部分冠心病患者频发室性早搏的重要病理机制，对于这部分患者，采用具有“升阳举陷”作用的升陷汤加味治疗，取得了较好的临床疗效。

资料与方法

1 一般资料 所有受试者均为2017年4月至2018年5月我院心内科门诊确诊为气虚下陷型冠心病室性早搏，按治疗方法分为治疗组和对照组各36例。治疗组中，男17例，女19例；年龄35～65岁，平均(55.23±3.21)岁；病程1.5～10年，平均(6.25±0.22)年； Lown分级Ⅱ级的21例，Ⅲ级的13例，ⅣA级的2例；合并高血压病10例，糖尿病12例，高脂血症20例。对照组中，男16例，女20例；年龄34～68岁，平均(56.25±2.83)岁；病程1.5～11.5年，平均(6.41±0.13)年；Lown分级Ⅱ级的19例，Ⅲ级的14例，ⅣA级的3例；合并高血压病12例，糖尿病11例，高脂血症22例。两组性别、年龄、病程、早搏严重程度及合并疾病等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

室性早搏诊断标准：参照2006年ACC/AHA/ESC制定的《室性心律失常的治疗指南》[6]标准。 Lown氏分级标准：参照实用内科学(第12版)[7]标准。0级：无室性早搏；Ⅰ级：偶发，单形，室性早搏<30次/h；Ⅱ级：频发，室性早搏>30次/h；Ⅲ级：多形性，多源性室性早搏；Ⅳ级：ⅣA为成对的室性早搏；ⅣB为连续(≥3次)的室性早搏；Ⅴ级：R on T型室性早搏。

中医证候诊断标准参考《医学衷中参西录》[8]。症状：心悸、怔忡、呼吸短气，胸中满闷，努力呼吸似喘，甚者张口呼气外出而气不上达；脉诊：脉象沉迟微弱。

病例纳入标准：明确诊断冠心病；年龄在18岁到70岁之间； 24 h动态心电图提示室性早搏次数>720次/24 h且Lown分级在Ⅱ级到ⅣA级之间； 中医辨证属大气下陷证； 自愿参加试验并签署知情同意书。排除标准：合并急性心脑血管病、肾脏疾病者；合并缓慢心律失常者(心率≤60次/min)；未服用抗心律失常药物；排除甲状腺功能亢进、严重的肺部疾病、严重的肝肾功能异常者；妊娠及哺乳期妇女；存在智力或语言障碍，不能充分理解试验内容者。脱落与剔除标准:未完成研究方案规定的观察周期;治疗期间发生过敏或其他不良反应者;各种原因导致中途退出者。

2 治疗方法 所有患者均改善生活方式，避免诱发早搏的因素，给予冠心病二级预防治疗，方案如下：阿司匹林肠溶片(国药准字 J20171021)100 mg 口服,每日1次;阿托伐他汀钙片(国药准字H20051407)20 mg口服,睡前1次;单硝酸异山梨酯缓释片(国药准字H20030418)60 mg 口服,每日1次。合并有高血压、糖尿病等慢性病者，给予相应的降压、降糖等治疗。

2.1 治疗组：采用加味升陷汤(配方颗粒，由我院颗粒剂室统一制备)，主要成分：生黄芪40 g，丹参30 g，柴胡、郁金、炒白术各15 g，升麻、桔梗各5 g，知母、甘草各10 g，开水冲服，每次1袋，每日2次，观察周期4周。

2.2 对照组：盐酸普罗帕酮片(国药准字H3102

0492)150 mg,口服，每日3次，观察周期4周。

3 观察指标 室性早搏的发作次数：治疗前及治疗4周后，采用动态心电图检测进行客观评价；心率变异性：治疗前及治疗4周后，采用动态心电图检测； 中医症状：治疗前及疗后4周记录症状变化情况；不良事件观察：详细记录治疗过程中发生的不良事件。

4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[9]制定。显效：24 h动态心电图提示室性早搏消失或减少90%以上； 有效：24 h动态心电图提示室性早搏减少50%～90%； 无效：24 h动态心电图提示室性早搏减少50%或无变化。

结 果

研究共纳入72例符合入组标准的冠心病室性早搏患者，治疗组36例，对照组36例。其中，治疗组中2例患者未能按时随访脱落，对照组中1例患者未能按时随访脱落，余69例患者进入分析集，研究结果如下。

1 两组患者室性早搏疗效比较 见表1。两组患者治疗后均有部分患者早搏减少或消失，组间比较，治疗组总有效率高于对照组。

表1 两组患者室性早搏疗效比较[例(%)]

2 两组患者心率变异性疗效比较 见表2。心率变异性可预测心源性猝死和恶性心律失常事件发生，对治疗前后患者心率变异性的变化进行了比较，结果表明，两组患者治疗后，心率变异性均得到明显的提高，组间比较，差异无统计学意义，提示在提高心率变异性方面，两组疗效相当。

表2 两组患者心率变异性相关指标比较

3 两组患者中医症状疗效比较 见表3。两组患者治疗后症状均较治疗前有不同程度改善，组间比较，两组在改善患者胸闷、气短等症状方面，差异具有统计学意义，且治疗组疗效优于对照组。

表3 两组患者中医症状疗效比较(例)

4 不良反应 两组患者服药前后血常规、肝功(AST、ALT)及肾功(Cr、BUN)均无异常改变。治疗组有1例出现腹胀，对照组有1例出现头晕，提示升陷汤加味临床应用安全性良好。

讨 论

冠心病室性早搏临床发病率较高，部分患者因早搏频发引起不适症状，严重地影响日常的工作及生活，甚至危及生命，对于频发早搏者，现代医学主张除积极治疗伴发病和消除诱因外，对持续时间长，自觉症状较重者，可适当使用抗心律失常药，但由于部分抗心律失常药物可诱发心律失常，并且会带来的诸多不良反应，限制了其临床应用。

中医药在室性早搏的治疗中发挥重要的作用，临床工作中观察发现，部分患者早搏发作时，出现心悸伴有气短，胸闷、憋气，甚者胸前有下坠感，窒闷似喘，伴有脉沉迟无力或结代，这部分患者当属中医“大气下陷证”，由清末民初著名医家张锡纯基于《黄帝内经》宗气理论提出：“其病之现状，有呼吸短气者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有胸中满闷者，有努力呼吸似喘者……有张口呼气外出而气不上达，并创制了升陷汤以升补宗气，益气升陷，治疗大气下陷证。

升陷汤出自《医学衷中参西录》，为张锡纯基于“大气下陷”理论所创，是临床常用方剂，由生黄芪，桔梗，知母，升麻，柴胡5味药组成，本研究所用方药由升陷汤配伍炒白术，丹参，郁金及甘草而成。方中，生黄芪补气，升麻、柴胡能引大气之陷者自左而升；黄芪性燥，配知母凉润之；桔梗为药中之舟楫,能载药于胸中；炒白术健脾益气；丹参补益心气；郁金行气解郁止痛，全方共奏益气升阳举陷及活血之功。文献资料表明[10-13]，升陷汤加味在治疗心血管系统疾病中发挥重要的作用，特别在治疗阵发性室上性心动过速、病态窦房结综合征、窦性心动过缓、室上性早搏以及心房颤动具有较好的临床疗效，但对于升陷汤治疗冠心病室性早搏报道较少[14-15]。

本研究结果表明，升陷汤加味治疗气虚下陷型冠心病室性早搏，能够显著减少患者的早搏发作次数，提高患者的心率变异性，并且改善患者的胸闷、气短等症状，疗效确切，安全性好，为中医药治疗冠心病室性早搏提供新思路及客观依据。