鞘内注射万古霉素治疗颅内感染疗效及安全性研究

陈燕伟，张 蕊

空军军医大学西京医院(西安710032)

随着近年来交通事业与建筑事业的快速发展，因车祸以及高空坠落所致重型颅脑损伤的病例数呈逐年上升趋势[1-2]。重型颅脑损伤的典型特征是发病通常无征兆，在损伤后病情严重并且患者预后也较差，这样使得患者极容易出现一系列的并发症，其中颅内感染就属于常见并且对患者影响明显的并发症类型。重型颅脑损伤所致颅内感染与颅脑损伤后感染细菌、病毒、支原体等病原有关，针对这一疾病需要给予患者及时的治疗，控制病情及尽可能的保证患者生命安全[3]。在对颅内感染的治疗上主要是采取抗菌药物来控制感染，在既往的抗菌药物使用上通常是采取静脉滴注的用药方式，而大量的临床实践表明常规静脉滴注用药疗效欠佳。鞘内注射因具有用法简单及效果满意等优点，可使抗菌药物迅速起效，并提高局部药物浓度，发挥良好的抗感染效果[4]。本研究选取因重型颅脑损伤所致颅内感染的患者，通过鞘内注射抗菌药物治疗，以探讨颅内感染患者鞘内注射抗菌药物治疗的疗效及对脑脊液蛋白水平的影响，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2019年1月至2020年3月收治的81例重型颅脑损伤所致颅内感染患者为研究对象，采用随机数字表法分成两组：观察组41例，男25例，女16例；年龄20～66岁，平均(45.2±1.3)岁；颅内损伤原因：交通事故致伤16例，高处坠落致伤15例，重物击打致伤8例，其他因素致伤2例。对照组40例，男23例，女17例；年龄21～66岁，平均(44.9±1.2)岁；损伤原因：交通事故致伤15例，高处坠落致伤15例，重物击打致伤7例，其他因素致伤3例。两组基线资料组间对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：①颅脑损伤后出现昏迷，格拉斯哥昏迷评分(GCS)小于8分；脑脊液细菌培养阳性，白细胞计数大于10.0×109/L，蛋白水平大于0.45 g/L[5];②经药敏试验证实患者均对研究所用抗菌药物无耐药性，用药指征明显;③患者家属均知晓研究目的，并且签署知情同意书，本次研究也经过医学伦理委员会批准。排除标准：①合并呼吸系统疾病的患者;②合并严重的心、肝、肾等器质性疾病的患者;③因存在糖尿病史而引起感染者;④经系统检查显示合并恶性肿瘤的患者。

2 治疗方法 经脑脊液细菌培养及药敏试验，对本次研究的患者均应用注射用盐酸万古霉素(希腊VIANEX S.A，药物注册证号H20140174，规格500 mg/瓶)治疗。对照组采取常规静脉滴注，将500 mg万古霉素混合2～3 mg的地塞米松(国药准字H41020035)进行静脉滴注，1次/d，以7 d为1个疗程，共计2个疗程。观察组则是采取鞘内注射的抗菌药物给药方式，将5 mg万古霉素混合2～3 mg的地塞米松注入蛛网膜下腔。具体方法为：严格遵循无菌操作规范予以患者行腰椎穿刺，穿刺针置入蛛网膜下腔部位，顺利完成穿刺后连接测压管，通过测压管对脑脊液中的压力进行准确的记录，然后缓慢的放出脑脊液，收集2～4 ml脑脊液到无菌试管中，即刻将试管送至实验室检查，做生化检查、细菌培养以及药敏试验，待放出一定量脑脊液后应用生理盐水进行反复的冲洗，期间注入适量置换液，待脑脊液澄清以及脑脊液的压力降至100 mmH2O就可将万古霉素与地塞米松以满速方式注入椎管，待完全注入药物可将穿刺针拔出。结束后拔出针芯、套管针，对穿刺点应用碘伏进行消毒处理，穿刺部位也可覆盖无菌的纱布。以7 d为1个疗程，共计2个疗程。

3 观察指标 ①两组症状缓解及住院时间：主要统计两组体温恢复正常时间、头痛消失时间、脑脊液白蛋白恢复正常时间、住院时间。②比较两组患者治疗效果。显效：患者体温恢复正常，感染症状消失，经血常规检查白细胞水平恢复正常，脑脊液细菌培养结果为阴性，未见细菌生长情况；有效：体温降低并趋于正常，脑脊液细菌培养72 d后逐渐转阴，无细菌生长或者少许细菌生长；无效：治疗效果未达到有效的疗效标准。总有效率=(显效+有效)/总数×100%。③治疗前与治疗72 h后，均抽取2 ml脑脊液，采取全自动血液分析仪测定两组脑脊液白蛋白水平；抽取静脉血液，采取全自动血液分析仪测定白细胞计数水平。④统计在治疗期间两组患者不良反应发生情况。

结 果

1 两组症状缓解及住院时间比较 在各项症状的缓解与住院时间上均是观察组比对照组短(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者症状缓解时间、住院时间比较(d)

2 两组治疗效果比较 两组患者治疗总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗效果比较[例(%)]

3 两组白蛋白、白细胞计数水平比较 治疗后两组患者在脑脊液白蛋白指标水平与血清白细胞计数水平上均较治疗前降低，治疗前后比较差异具有统计学意义(P<0.05)；而治疗前后两组在各指标水平上比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

4 两组不良反应发生情况比较 观察组治疗期间不良反应总发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者治疗前后脑脊液白蛋白水平与血清白细胞计数水平变化比较

表4 两组治疗期间不良反应发生情况比较[例(%)]

讨 论

颅内感染属于中枢神经系统一种严重的疾病，主要因细菌、病毒、支原体、霉菌等进入颅内，经血液循环并经血脑屏障，入侵中枢神经系统引起一系列的症状，包括脑炎、脑膜炎及脑脓肿[6-9]。颅内感染多表现为发热、头痛、嗜睡等，严重可引起脑部多实质区感染，甚至还有可能出现脑干感染，危及患者生命。因此，对于颅内感染伴重型颅脑损伤患者，常常会危及生命，需要明确感染后及时进行治疗，保障患者生命健康[10]。

在对颅内感染的治疗上，主要是采取抗菌药物治疗的方式。目前随着医药产业的快速发展，大量易透过血脑屏障抗生素的出现就为疾病的治疗提供良好基础[11]。在抗菌药物治疗颅内感染上，在药物的使用上首选静脉滴注这一用药方式，然而受诸多因素的影响，静脉滴注抗菌药物的症状缓解时间往往比较长，并且给药后常发现患者容易出现诸多不良反应，这样经常使得治疗效果不佳[12]。目前随着抗菌药物使用频率的增加，诸多用药方式也被应用到临床中，其中鞘内给药就是治疗颅内感染的一种有效手段，采取该方式可以更快的发挥抗菌药物的效果，加快患者症状的缓解，且治疗效果也同常规静脉滴注用药方式相当[13]。本次研究结果显示，在患者的各种症状缓解时间以及总治疗时间上，观察组均明显比对照组更短，而治疗总有效率上两组无统计学差异，表明鞘内注射抗菌药物的方式治疗颅内感染见效更为迅速。主要经鞘内注射抗菌药物具有以下几点优势：①采取鞘内给予抗菌药物的方式，与腰椎穿刺一同进行，抗菌药物无需经过血脑屏障，可以直接进入到蛛网膜下腔，这样可在短时间内发挥良好疗效；②鞘内注射抗菌药物的时候，使用无菌生理盐水对蛛网膜下腔进行反复的冲洗，这样便于稀释黏稠脑脊液，促进脑脊液引流，使得脑脊液中细菌、坏死脑组织清除干净，这样能减轻颅内感染；③经鞘内注射的方式应用抗菌药物，药物能迅速在蛛网膜下腔弥散，这样可发挥显著的抗菌效果[14]。

本次研究中观察两组患者治疗前后血清白细胞计数与脑脊液白蛋白水平变化，结果显示在治疗后各指标均较治疗前降低，但是两组治疗前后比较无统计学差异，这表明鞘内注射与静脉注射抗菌药的方式均具有良好的用药效果。在研究中也观察了用药后两组患者不良反应的发生情况，结果显示观察组在总的不良反应发生率上明显低于对照组，这表明鞘内注射抗菌药物具有更高的安全性，分析原因是因为鞘内注射抗菌药物不需要通过血脑屏障，且进入到脑脊液局部的抗菌药物浓度比较高，这样给予较静脉滴注药物更少的剂量就能达到良好的效果，减少剂量能降低患者治疗期间不良反应的发生率，使得用药更加安全。

但是需要注意的是，经鞘内注射抗菌药物治疗颅内感染也存在一些弊端或者可能引起感染的问题，需要特别注意相关用药操作及处理，具体总结如下：①在经鞘内注射给予抗菌药物的时候，进行腰椎穿刺时经多次的生理盐水冲洗，需要确保置换液的用量较引流量少，且每天也均可依据患者病情做2次以内的腰椎穿刺，穿刺次数不可超过2次，在进行穿刺操作的时候需要特别注意做好无菌操作，这样主要避免发生再次感染的问题[15]。②鞘内注射的给药方式需要多次进行腰蛛网膜下腔穿刺，这样使得整个操作繁琐，容易增加患者的痛苦以及增加二次感染概率，所以在实际给药的时候也可通过将鞘内注射同静脉滴注的方式联合，这样在促进症状缓解的同时降低单纯静脉滴注给药所致不良反应的发生，让医护人员能更好的接受，同时也缩短总的治疗时间[16]。

综上所述，针对因重型颅脑伤引起的颅内感染患者，采取鞘内注射抗菌药物的方式取得了良好的治疗效果，促进患者感染症状的缓解，同时也能减少用药剂量，降低治疗期间患者不良反应发生率，因此值得推广使用。