浅析工伤认定和赔付与商业保险结合的必要性

文/刘路

随着《工伤保险条例》的贯彻实施，以及宣传力度的不断加大，人力资源和社会保障部门每年受理工伤认定申请及工伤理赔的案件数与日俱增，赔付金额的过快递增，也使工伤保险基金存在着支付比重过大、收不抵支的状况。就龙岩市新罗区来说，2018年共有11.38万人参保工伤保险，全年累计征缴工伤保险费用共计3303万元，支付待遇3371万元；2019年共有127952人参保工伤保险，全年累计征缴工伤保险费用共计3553万元，支付待遇4243万元。入不敷出的支付压力加上由于人力、物力等保障条件的限制、工伤事故调查时机的滞后，也给工伤认定工作带来了困难和风险。商业保险的营利性质决定了它的赔付支出以公司利润最大化为前提，赔付是基于雇主的投保额，并不以员工的平均工资或社平工资为计算标准，容易造成赔付金额低于社会平均水平。以福建省龙岩市新罗区某矿山企业为例，投保商业险的保额65万，平均每人一年的保费3200元，封顶5万元医疗费，而工伤每人每月81.4元，医疗费除去自费药物、进口药品等可全额报销。因此，通过工伤保险和商业保险的有机结合，优势互补，共同承担社会保障的重任，为企业、员工及政府三方带来正面积极的影响。

一、存在的问题和困难

（一）工伤认定案件量大造成调查率低、调查时机滞后

近年来，随着经济快速发展，企业不断增产，工伤认定案件也在不断增加，而从事工伤认定的工作人员较少、时限性强，给工伤认定工作带来前所未有的挑战。2018年、2019年新罗区受理的工伤认定案件数多达630件，新罗区人社局社保股现有工作人员2人，每年要办理如此大量的工伤认定案件，工作量的激增造成案件现场调查率仅为10%左右，案件认定质量很难得到保障，加上单位申报材料与事故发生存在一段时间间隔，等到申报单位补齐材料，人社部门决定受理后再启动调查程序，造成错失最佳的调查时效，无法掌握准确的第一手资料，给工伤认定工作增加了难度，以及错认、误判的风险[1]。

（二）工伤理赔案件申请仲裁、诉讼率高

纵观近些年的工伤仲裁及诉讼案件的情况可知，产生纠纷的不单是没有参保工伤险的企业，还有相当多的案件是企业有为员工缴纳工伤保险，但员工就工伤赔偿金额不足而申请裁定。新罗区仲裁院每年受理的工伤理赔案件中，这类案件占多数。2016年就工伤赔偿申请的案件数有66起，其中未参加工伤保险的仅为11起；2017年就工伤赔偿申请的案件数有50起，其中未参加工伤保险的仅为9起；2018年就工伤赔偿申请的案件数有59起，其中未参加工伤保险的仅为5起；2019年就工伤赔偿申请的案件数有79起，其中未参加工伤保险的仅为8起。究其原因是认为投保了工伤保险即可转嫁所有用工风险。虽然工伤保险基金的确大大减轻了企业支付工伤待遇的压力，但是仍有一笔不小的赔偿金额需要企业承担。

（三）商业保险公司给工伤认定人员增加额外的工作量

由于商业保险中的雇主责任险的认定赔付范围和《工伤保险条例》的认定范围基本一致，并且当被保险人申请赔偿时，应向保险人提供的证明资料中就包括相关部门或机构出具的事故证明书，而大多数的保险公司则认定了人社部门出具的《工伤认定决定书》。

据不完全统计，每月接待保险公司拿着《工伤认定决定书》要求我局给予辨明真伪的案件就有20多起，给人社部门的工伤经办人员带来了额外工作量。

（四）商业险的缴交金额较高，赔付金额却过低

商业保险最大的优势就是员工不用体检，出险后报案，出院后直接提交材料，获得赔付就可以了，中间省略了工伤保险这块的工伤认定和伤残鉴定，但就实际赔付情况来看不容乐观。工伤保险的体检限制过严，体检也需要等待一周左右的时间，煤矿工人流动性很大，身体条件并非都能通过体检，这样会给本就存在招工困难的企业多增加一个用工难题。

基于以上的诸多原因以及存在的困难，单靠工伤保险和商业保险的任一险种都无法真正满足企业和员工的需求。

二、解决对策和建议

（一）工伤保险与商业保险联手合作打击骗保行为，第一时间启动调查程序

在雇主责任险的条款中明确写明，被保险人应在48小时内通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。被保险人应保护事故现场，允许并且协助保险人进行事故调查。

对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查，导致无法认定事故原因或核实损失情况的，保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任。而《工伤保险条例》则要求员工所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请。按照现有工伤模式，工伤保险行政部门在受理工伤认定申请、审核材料，一次性补正告知，材料完备后15日内作出是否受理的决定，然后根据材料中是否存在疑点启动调查程序，过程冗长繁复。保险公司的调查程序具有很强的时效性，出险快、调查及时，是人社部门工伤认定机构无法匹及的优势，减小了关键证据材料缺失或被伪造的风险。人社部门工伤认定机构若与商业保险公司联合开展工伤案件信息采集工作，充分发挥双方工作优势，实现工伤案件无论大小、无论远近，皆能第一时间到场勘查取证，将有效缩短工伤认定时间，有效保障员工的合法权益和工伤保险基金安全[2]。

（二）商业保险可成为工伤保险的有益补充

1.工伤保险属于法定保险，一般只提供基本的、低水平的保障，缴费多少和时间也是确定的。商业保险则较为灵活，能够满足不同企业、不同层次的风险保障需求。商业保险投保简便，可一次性缴费，也可分期缴费，还可对关键人员的保障额度进行约定。比如林某威的案例，若用人单位有为林某威办理商业保险，即可从商业保险途径对一次性伤残就业补助金进行转嫁支付，减少企业工伤赔偿金额，减轻企业负担，减少诉讼发生。

2.在工伤保险存在不足的领域，商业保险任重道远。目前，工伤保险在以下两个领域存在薄弱环节：一是高风险行业。这些行业事故率高，且农民工受到职业伤害的问题突出。进入城市工作的农民工大多在高风险行业工作，受到的职业危害风险远高于其他行业人员，但由于各类原因，他们大都没有被纳入工伤保险保障范围。二是灵活就业人员。如一些小型服务企业雇员、小时工、家庭保姆等。此类从业人员由于流动性大、劳动关系不稳定、管理成本高等原因，现实中将他们纳入工伤保险保障范围的可操作性较差。而商业保险投保方便、缴费灵活的特点，可弥补工伤保险在上述领域的不足，为高风险行业和灵活就业人员因工伤残或职业病造成的损害赔偿提供风险保障。

3.如果工伤保险和商业保险联手合作，商业保险可以为人社部门工伤认定工作提供第一手的调查资料，而工伤认定部门也能根据调查事实出具事故的认定结论文书，双方共享信息和案件认定的进程，提高工伤认定及赔付的效率。

（三）政府部门应出台相应政策，确保二者有机结合，相得益彰

政府部门应提供强有力的政策保障，确保工伤保险与商业保险的有机结合，力求满足企业和员工的根本需求。二者的结合除了以工作实际为出发点之外，也顺应了中央深化“放管服”改革，转变政府职能的大趋势，利用市场主体来降低行政成本，切实促进政府和市场携手发展，共同为企业及员工的权益撑起保护伞。

三、结论

商业保险必须明确市场定位，适应市场变化和需求，在法律法规提供的空间内，充分发挥自己的优势，创新发展，改进产品与服务，从而实现商业保险与社会保险互为补充、相互促进、共同发展的良好局面。目前，商业保险和政府医疗保险相结合的做法，在龙岩市已开始试行，这是龙岩市政府在探索创新社会管理建设中的积极成果。

在宣传工伤保险的必要性时，不应限制商业保险的发展，而是通过引导，提高雇主双保险意识，尤其是对工伤意外事故较多、受伤程度较重的行业，以及使用流动员工较多的企业。在合作中遵循“合作共赢、依法依规”原则，建立有效的协调沟通机制，用最优的资源配置保障企业及员工最大的权益，共同推动工伤保险事业有序健康发展。