肺部CT在儿童侵袭性肺真菌病早期诊断中的价值

张建玲， 潘 强，2， 蒋 杰， 魏 莹， 陈 萍， 陈 敏， 应艳琴△

1华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科，武汉430030 2广西医科大学第四附属医院儿科，柳州545005

大部分真菌属机会致病菌，其致病力弱于细菌，只有在一定条件下如机体免疫力低下或长期应用免疫抑制剂等才会感染。随着抗菌素和糖皮质激素等药物的广泛应用，真菌病尤其是侵袭性肺真菌病的发病率在全球范围内呈上升趋势[1-2]。儿童侵袭性肺真菌病的发病率在侵袭性真菌病中可占到71%以上[3-4]。

中华医学会儿科学分会呼吸学组于2009年制定《儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南(2009版)》，将诊断标准划分为确诊、临床拟诊和疑似诊断3个层次，其主要区别在于是否有微生物学证据和肺组织病理学证据[5]。但在临床工作中，患儿往往病情严重且进展迅速，加之只有少数实验室开展血清学和抗原学检测，微生物培养需要时间且阳性率不高等[6]，因而获得这两方面证据非常困难且需要时间。肺部CT检查方便快捷，可迅速直观地明确肺部病变性质和病灶范围。本研究中，我们回顾性收集了在华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科呼吸病房诊断的侵袭性肺真菌病患儿的临床资料，探讨肺部CT特征在儿童侵袭性肺真菌病早期诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集自2015年1月至2017年6月在同济医院儿科住院诊断的侵袭性肺真菌病患儿的临床资料。诊断标准包括，①临床证据：存在高危因素如免疫缺陷、居住因素、长期住院或近期反复抗菌药物和糖皮质激素使用等；②微生物证据：如1,3-13-D葡聚糖试验(G试验)阳性、半乳甘露聚糖试验(GM试验)阳性、痰培养阳性、痰涂片阳性，均在抗真菌治疗前采集；③影像学证据：肺部CT存在特征性影像学改变；④抗真菌治疗有效。患儿在存在临床证据和肺部CT特征性改变的前提下，无论是否找到微生物证据，只要单用抗真菌治疗或在原有治疗的基础上加用抗真菌治疗后临床症状缓解均诊断为侵袭性肺真菌病。共收集病例156例，其中男性98例，女性58例，年龄1个月～10岁，平均年龄1岁4个月。

1.2 肺部CT扫描

所有患儿均在抗真菌治疗前行肺部CT平扫，扫描条件为120 kVp，80 mA，扫描参数：扫描层厚5 mm，螺距1.375 mm。汇总患儿肺部CT图像，根据CT表现分为斑片、结节状、条片状、肺实变、胸腔积液、胸膜增厚粘连等，计算各特征所占百分比。

1.3 病原阳性组和病原阴性组肺部CT表现比较

依据病原学检查结果(G/GM试验、痰涂片和痰培养)将患儿分为病原学阳性组和病原学阴性组，比较两组患儿肺部CT各特征表现的百分比。

1.4 统计学分析

肺部CT各种特征表现以百分比表示，两组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童侵袭性肺真菌病诊断依据分布

156例诊断为侵袭性肺真菌病的患儿中，肺部CT表现为真菌感染而微生物学证据阴性者75例，占48.08%。微生物学证据存在一项或多项阳性者81例，占51.92%，其中G试验阳性者41例，占26.28%；GM试验阳性者31例，占19.87%；G/GM试验均阳性者3例，占1.93%；痰涂片阳性者4例，占2.56%；痰培养阳性者11例，占7.05%，其中白色链珠菌7例，光滑假丝酵母菌1例，烟曲霉菌1例，黑曲霉菌1例，酵母菌属1例；G试验/痰培养均阳性4例，占2.56%；GM/痰培养均阳性0例。

2.2 儿童侵袭性肺真菌病肺部CT病灶形态与分布

本组儿童侵袭性肺真菌病肺部CT主要表现为以下特征(表1)：多发斑片影101例，占64.74%；单侧或双侧胸膜增厚粘连者43例，占27.56%；单发或多发结节及团块影33例，占21.15%，结节可为肺内或贴近胸膜，下肺多见；肺实变表现者17例，占10.90%；条片影者26例，占16.67%；磨玻璃样表现者22例，占14.10%；肺不张者6例，占3.85%；胸腔积液者少见，仅4例，占2.56%。大多数患儿肺部CT影像以斑片、结节及胸膜增厚等多种征象并存，2种征象并存58例(37.18%)，3种及以上征象并存32例(20.51%)，极少数仅为单一表现，见图1。抗真菌治疗后，肺部CT检查可以监测肺部炎症转归，作为抗真菌治疗停药的指征，见图2。

表1 病原学阴性和病原学阳性侵袭性肺真菌病患儿肺部CT比较Table 1 Comparison of CT images between pathogen negative group and pathogen positive group

2.3 病原学阳性与阴性患儿肺部CT表现比较

75例肺部CT高度疑诊而病原学阴性的病例，经抗真菌治疗后均病情好转。将这部分患儿肺部CT表现与病原学阳性组进行比较，结果见表1。肺部CT比较显示病原学阳性组和病原学阴性组患儿肺部CT斑片影(64.20%vs.65.33%)、结节及团块(19.75%vs.22.67%)、肺实变(12.35%vs.9.33%)、胸膜增厚粘连(22.22%vs.33.33%)以及条片影(18.52%vs.14.67%)、磨玻璃样(11.11%vs.17.33%)等的发生率均差异无统计学意义(均P>0.05)。

A：树芽征；B：肺实变、条片影和结节影并存；C：肺结节和实变并存；D：小团块影图1 儿童侵袭性肺真菌病肺部CT特征Fig.1 Lung CT features of pulmonary fungal disease in children

1岁男性患儿，咳嗽1月伴高热5 d，GM试验阳性；A：抗真菌治疗前可见左侧实变影，宽基底靠近胸膜；B：抗真菌治疗1个月后，实变吸收，可见空洞形成；C：抗真菌治疗2个月后，空洞逐渐减小图2 儿童侵袭性肺真菌病治疗前后的CT表现Fig.2 Lung CT features of pulmonary fungal disease after therapy

3 讨论

侵袭性肺真菌病指真菌侵入气管、支气管及肺组织引起的感染，不包括真菌寄生和过敏引起的肺部疾病。随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂和糖皮质激素的广泛应用，各种导管的留置以及呼吸机的普及，儿童侵袭性肺真菌病的患病率呈上升趋势，且其临床表现缺乏特异性，进展快，病死率高，如肺毛霉菌病的病死率高达70%[7]，临床上特别容易误诊[8-10]。早期诊断、早期治疗是降低儿童病死率的主要手段。

在肺组织中找到真菌病原体是真菌感染诊断的“金标准”，但在临床工作中存在如下问题：真菌培养需时较长，结果报告时间长达2～4周甚至更长，往往延误患儿的最佳治疗时机[6]；真菌培养的阳性率较低，经尸检证实的侵袭性假丝酵母菌病中约50%病例的血培养结果为阴性，因此培养的阴性结果不能排除真菌感染[11]。临床标本的直接涂片镜检阳性率较低，阴性结果亦不能排除感染。近年来开展的非培养法真菌检测包括血清学方法和分子生物学方法，主要有G试验、GM试验，但也存在缺陷，如G/GM试验从抽血到结果报告时间需要至少48 h；G试验受体液内蛋白酶和多糖类药物的影响，易出现假阳性；GM试验虽为曲霉菌的特异性筛查试验，但浓度升高存在时间短，使用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸的患者也可能出现假阳性[12]。鉴于儿童侵袭性肺真菌病进展快，治疗不及时病死率高，病原学检查耗时长、阳性率低、易出现假阳性等因素，肺部CT检查可以快速评估肺部炎症范围，了解真菌肺炎的影像学特征，有利于早期诊断，抢先治疗。

本研究总结了我院确诊的儿童侵袭性肺真菌病的病原学特点和肺CT特征，比较了病原学阴性和阳性组患儿肺部CT特征的异同，评估肺部CT在早期诊断和治疗中的价值。通过回顾性研究发现，在确诊患儿中肺真菌病微生物证据阳性者仅占51.92%，且大部分为一次G/GM试验或痰培养阳性，儿科临床工作中很难达到临床确诊(连续2次G/GM检查阳性或痰培养为同一病原菌)后再进行治疗。早期G试验或GM试验阳性者分别占26.28%和19.87%，阳性率不到1/3。痰培养或痰涂片阳性率分别为7.05%和2.56%，较G/GM试验阳性率更低，耗时更长。上述情况均不利于早期诊断。因此，在临床工作中，肺部CT检查虽不能明确病原，但可提早5 d显示病灶[1]，并可显示病变范围和病灶性质，对于有高危因素的人群来说，具有十分重要的意义。本研究中，48.08%的患儿未找到明确的病原微生物学证据，依据临床高危因素和肺部CT进行早期诊断性治疗，通过观察疗效(发热、病情和病灶及实验室检查变化)最终确定诊断，可见在儿童肺真菌病中肺部CT在早期抢先治疗中具有重要的价值。

肺部CT表现尽管在疾病早期缺乏特异性，但有些特征性表现具有较高的临床诊断价值。儿童肺真菌病肺部CT表现中最常见的有多发斑片影(占64.74%)，其次为多发结节和团块影，可为单发或多发，结节可在肺内或贴近胸膜，部分伴有“晕轮”。曲霉菌通常侵犯肺小血管，形成出血性肺梗死，局部形成肺结节或实变病灶，多位于胸膜下肺内，单发或多发。真菌属条件致病菌，毒力相对较低，亦可在胸膜下引起胸膜反应。本研究中27.56%的患儿出现单侧或双侧胸膜粘连增厚，这是真菌性肺病的典型特征之一。真菌性肺病中少见肺不张和胸腔积液，大部分患儿肺部CT表现多样，斑片、结节及胸膜增厚等多种征象并存，极少仅有单一表现。真菌感染常继发于其他感染或与其他细菌或病毒感染并存，使得影像学表现更为复杂而多变[13]。

本研究中，我们通过临床证据(高危因素+临床表现)和肺部CT，在微生物检测结果出来前进行诊断性治疗，并以疗效最终明确诊断。我们认为肺部CT和临床证据在儿童侵袭性肺真菌病的早期治疗中具有十分重要的价值。在确诊的156例儿童侵袭性肺真菌病中，通过早期诊断性治疗，无1例患儿死亡或病情进展需要入住重症监护病房。我们进一步以是否存在明确的病原学依据将患儿分为病原学阳性组和病原学阴性组，发现两组患儿肺部CT表现在斑片、结节、胸膜粘连以及肺实变等特征的发生率上差异无统计学意义，提示肺部CT特征性表现与病原学无显著相关。当然，我们不能用肺部CT代替病原学检查，对于高度疑似肺真菌病的患儿，仍需积极寻找病原体。

由于G/GM试验、痰培养等检查的局限性，尤其是经抗真菌治疗后，病原学检查难以作为评估治疗效果和疗程的指标，肺部CT在治疗疗效判断、决定疗程等方面具有指导作用。

总而言之，本研究发现肺部CT结合临床证据可为真菌性肺病的早期诊断提供依据，为治疗赢得时间，并可明确病变范围，是早期诊断肺真菌病的有效手段。