弥漫大B细胞淋巴瘤患者血清肿瘤负荷相关指标与临床分期、治疗效果及临床预后的关系

刘爱宁，李媛媛，刘婷婷，叶凡，林云，芦慧，曲昌菊

弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL) 是一种B细胞源性、强侵袭性、异质性恶性肿瘤[1]。DLBCL是最常见的非霍奇金淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤31%～40%[2]。R-CHOP方案是DLBCL标准一线治疗方案，可大大提高疾病缓解率和生存率，但是仍有近1/3患者经R-CHOP治疗后得不到有效缓解，甚至复发[3]。近年来研究发现，克隆增生淋巴细胞功能不一，临床进程、治疗效果和预后差异较大，因此临床开始关注DLBCL的生物学行为和预后[4]。基因表达谱有助于提高临床靶向治疗疗效，为预后提供信息，但其费用高、且耗时，对实验室要求高，不能广泛开展。国际预后指数(IPI)[5]是预测DLBCL患者预后常用指标，但由于DLBCL亚型及形态异质性影响，相同IPI评分患者预后也存在一定偏差。因此需要寻找一种能广泛开展的判断DLBCL临床分期、疗效和预后的检测指标。血清肿瘤负荷相关标志物可反映肿瘤大小和癌细胞侵袭性，在疗效评估、预后预测中具有较高应用价值[6]。本研究检测DLBCL患者血清乳酸脱氢酶(LDH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、铁蛋白、糖链抗原125(CA125)水平，分析其与DLBCL病理分期、疗效和预后的关系，以期为DLBCL的临床诊疗、预后预测提供一定参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年12月—2018年12月江南大学附属医院血液内科收治的DLBCL患者91例作为研究对象，男53例，女38例，年龄49～68(58.32±6.03)岁；症状和体征：无痛性肿块33例，体质量减轻15例，出汗24例，无明显症状21例；DLBCL家族遗传史26例；基础疾病：高血压28例，糖尿病32例，高脂血症27例，冠心病15例；合并症：贫血29例，感染7例，肝功能异常10例，低蛋白血症11例；Ann Arbor分期[7]：Ⅰ～Ⅱ期37例，Ⅲ～Ⅳ期54例；结内DLBCL 43例，结外DLBCL 48例；B症状：有32例，无59例；IPI预后分级(评分)：低危(0～1分)及中低危(2～3分)40例，高中危(4～5分)及高危(≥6分)51例[8]。本研究获得医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①符合2013年版“中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南”诊断标准[7]，经淋巴结活检、组织病理学、免疫组织化学检测首次确诊DLBCL；②采用CHOP及R-CHOP治疗方案治疗；③既往未接受放疗、化疗、免疫等治疗。(2)排除标准：①合并其他部位肿瘤；②合并肝肾功能不全、缺血性心肌病、感染性疾病、免疫性疾病；③近期服用影响铁代谢药物者；④随访失联者。

1.3 临床治疗方案 (1)Ann Arbor分期Ⅰ、Ⅱ期无巨大包块患者采用CHOP治疗方案：长春新碱1.4 mg/m2， 阿霉素50 mg/m2+环磷酰胺750 mg/m2(第1天)，均静脉滴注， 泼尼松100 mg口服(第1～5天)，3周为1疗程，共治疗3个疗程。(2)存在大包块(直径>7.5 cm)患者，Ann Arbor分期Ⅲ、Ⅳ期患者采用R-CHOP方案：化疗前1 d静脉注射利妥昔单抗375 mg/m2，而后采用CHOP方案(用药方法同上)，3周为1疗程，治疗6个疗程。全部患者随访至2019年12月，统计随访期间患者死亡人数。

1.4 肿瘤负荷指标检测 患者入院后翌日清晨采集空腹肘静脉血5 ml，待血液凝固后取上层液于EP管，置于TDZ4-WS低速自动平衡离心机(长沙湘智离心机仪器有限公司)4℃、3 000 r/min离心15 min，取上清液保存于-80℃超低温冰箱(Thermo Fisher公司)中待检。使用美国雅培公司i2000SR全自动化学发光免疫分析仪，以放射免疫分析法测定血β2-MG、铁蛋白水平，电化学发光免疫法测定CA125，采用速率法测定LDH，操作严格按照试剂盒(仪器配套)操作说明进行。

1.5 临床疗效评估 采用CHOP治疗方案患者于治疗3个疗程后、采用R-CHOP方案患者于治疗6个疗程后评估疗效，参考2016版世界卫生组织修订诊断疗效评价标准[8]：完全缓解(CR)，肿大淋巴结完全消失，各项检查趋于正常；部分缓解(PR)，肿大淋巴结消失，骨髓阳性；稳定(SD)，肿大淋巴结缩减>50%，肝、脾缩小，骨髓检查示未完全性缓解；进展(PD)，肿大淋巴结未缩小或增大、出现新病灶，骨髓阳性。以(CR+PR)为有效,(SD+PD)为无效。

2 结 果

2.1 DLBCL患者血清LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125水平比较 DLBCL患者血清LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125水平在不同性别、年龄及有无临床症状、有无遗传史、有无基础病、有无合并症、淋巴瘤类型相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。存在B症状患者血清LDH、CA125水平高于无B症状患者(t/P=4.923/0.000、3.381/0.001)，β2-MG、铁蛋白在是否存在B 症状患者中比较差异无统计学意义(P>0.05)；Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期、IPI预后分级高中危和高危患者血清LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125水平高于Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期、IPI预后分级低危和低中危患者(LDH：t/P=2.058/0.042、2.228/0.028；β2-MG：t/P=8.583/0.000，9.442/0.000；铁蛋白：t/P=3.605/0.001、2.695/0.008； CA125：t/P=11.784/0.000、9.661/0.000)，见表1。

2.2 不同疗效DLBCL患者血清LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125水平比较 治疗后，91例DLBCL患者中有效51例(56.0%)，无效40例(44.0%)。治疗无效患者血清LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125水平均高于有效患者(P<0.05)，见表2。

2.3 不同预后患者血清LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125水平比较 截止随访终点，91例DLBCL患者中死亡21例(23.1%)，存活70例(76.9%)。死亡患者血清LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125水平高于存活患者(P<0.05)，见表3。

2.4 LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125水平与DLBCL临床/病理分期、疗效和预后单因素相关性分析 对表1～3中有统计学意义的因素进行赋值，并采用Spearman分析变量间的相关性，结果表明，LDH、CA125与B症状呈正相关(P<0.01)，β2-MG、铁蛋白与B症状无相关性(P>0.05)；LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125表达与Ann Arbor分期、IPI预后分级、疗效、预后均呈正相关(P<0.01)，见表4。

表1 DLBCL患者不同临床特征中血清LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125水平比较

2.5 LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125对DLBCL诊断价值分析 ROC分析显示，LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125及4项联合检测对DLBCL诊断的AUC分别为0.884、0.777、0.736、0.795、0.936，见图1、表5。

2.6 影响DLBCL患者预后危险因素分析 以DLBCL患者随访期间生存情况(0=死亡，1=存活)为因变量，纳入LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125为自变量，最终多因素Cox风险回归分析显示，高血清LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125水平为结直肠癌患者不良预后的危险因素(P<0.05)，见表6。

图1 LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125对DLBCL诊断的ROC曲线分析

表2 不同疗效DLBCL患者血清负荷肿瘤相关指标比较

表3 不同预后患者血清负荷肿瘤相关指标比较

表4 LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125表达与DLBCL临床/病理分期、疗效和预后单因素相关性分析

表5 LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125对DLBCL的诊断效能比较

表6 影响DLBCL患者预后危险因素Cox风险回归分析

3 讨 论

DLBCL是原发于淋巴结或结外器官、组织的血液系统恶性肿瘤，在临床表现、组织形态方面具有很大异质性，进展快，侵袭性高，严重威胁患者健康和生命安全[9-10]。多学科综合治疗是DLBCL主要治疗策略，要求临床医师能早期诊断、明确临床分期、精准治疗和预后判断。肿瘤负荷标志物检测便捷、操作简单，微创、价格低廉，已经被应用于恶性肿瘤诊断、临床分期、肿瘤侵袭力、疗效判断及预后预测[11]。

1993年LDH被纳入IPI风险评估，是非霍奇金淋巴瘤最具意义的预后预测因子之一。一项荟萃分析显示，β2-MG 水平与非霍奇金淋巴瘤患者总生存率有关，β2-MG是预测非霍奇金淋巴瘤预后的危险因素[12]。铁蛋白、CA125也被其他研究证实与DLBCL临床分期、治疗反应性和预后分级有关[13]。本研究发现，LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125水平与DLBCL病理分期、疗效和IPI预后分级均存在密切关系。LDH是含锌离子的糖酵解酶，主要作用为催化丙酸和乳酸之间氧化还原反应。LDH异常见于心肌梗死、肝炎、血液疾病、骨骼肌疾病等多种疾病[14]。正常细胞恶变时糖酵解作用增加，导致体内LDH升高[15]，而DLBCL患者体内肿瘤细胞大量增殖分化，需要大量能量供给，糖分解是机体获取能量的主要方式，因此血清LDH水平升高，同时病理分期高、预后差、疗效不佳的DLBCL患者体内肿瘤细胞的增殖分化更为活跃，因此其LDH水平更高，这与El-Sharkawi等[16]报道指出DLBCL患者血清LDH水平明显增高，高水平LDH患者临床CR率低，复发率高的结果相符。而赵淑清等[17]研究发现，Ann ArborⅢ～Ⅳ期DLBCL患者LDH水平高于Ⅰ～Ⅱ期患者，治疗有效患者LDH水平低于无效患者，均与本研究结果一致。β2-MG是淋巴系统合成的小分子蛋白，正常人体合成稳定，恶性淋巴瘤患者肿瘤细胞合成β2-MG显著增加，且与癌细胞侵袭、不良预后有关[17]。铁蛋白是铁贮存的可溶性蛋白形式，正常情况下铁蛋白水平稳定，细胞快速增殖或恶变时，细胞和组织中合成铁蛋白能力增强，对铁蛋白转运和清除能力下降，导致血清铁蛋白升高[18]。本研究发现，CA125在病理分期较高、预后差、疗效不佳的DLBCL患者血清中明显升高，这与近年来发现CA125在DLBCL中表达升高，代表DLBCL肿瘤负荷和侵袭性的结论相一致[19]，以上结果提示，LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125与DLBCL患者病理分期、治疗效果、预后均存在较好的关联性，临床可通过检测上述指标用于评估患者的病情和预后不良的风险。

经ROC曲线分析，LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125诊断DLBCL的AUC为0.884、0.777、0.736、0.795，单项检测以LDH的敏感度和特异度最高，4项联合检测则较好地提高了预测的敏感度和特异度，均达90%以上，提示联合检测可以精准评估DLBCL患者的预后，而多因素Cox回归分析显示LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125与DLBCL不良预后相关，提示LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125具有预测DLBCL疾病活动度和存活率的潜力。本研究在阐述LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125与DLBCL临床分期、疗效和预后关系基础上，还分析了上述指标对DLBCL预后的预测价值，这为临床病情和预后评估提供一定参考，在以往研究中少见[17,19]。但由于样本量有限，且随访时间尚短，LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125与DLBCL患者远期预后的关系尚待进一步扩大样本量，延长随访时间获取更精准的数据予以证实。

综上，LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125与DLBCL临床分期、治疗效果和预后均存在相关性，且高水平的LDH、β2-MG、铁蛋白、CA125与DLBCL不良预后有关，4项指标联合检测预测DLBCL不良预后的效能最高，值得进一步关注。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

刘爱宁、李媛媛：提出研究思路，实施研究过程，论文撰写；刘婷婷、叶凡：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；林云、芦慧：进行统计学分析；曲昌菊：设计研究方案，分析试验数据，论文审核