经方辨治急危重症验案二则

杨军，谭颖颖，陈丽名，雍凯龙

经方辨治急危重症验案二则

杨军1，谭颖颖1，陈丽名1，雍凯龙2

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.宝鸡市第二中医医院，陕西 宝鸡 721300

《伤寒论》方用药严谨、构思奇特，在临床治疗各种疾病效如桴鼓，尤其在急危重病使用中，更能体现“一剂知、二剂已”的临床效果。本文结合二则案例介绍了经方治疗急危重病之魅力。

经方；类中风；躁狂

随着国家相关鼓励政策的不断加大，中医在治疗急危重病方面取得可喜成果。笔者近年来运用经方治疗许多急重病获得满意效果，兹举2例介绍如下。

1 类中风（高血压病）

案例1：患者，男，67岁，2016年11月12日初诊。患者素体较胖，10余年前体检发现高血压病，口服卡托普利片，血压维持正常。半月前因贪食生日蛋糕，又饮白酒数杯，次日自测血压升高，出现手颤抖、心慌气短、恶心呕吐等症，外院查血压180/112 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），核磁扫描示“腔隙性脑梗塞”，诊断为“高血压（极高危级）、腔梗”，对症治疗后诸症均减，唯血压仍为160/90 mm Hg，继服缬沙坦分散片，效果不佳。刻诊：患者由家属扶持而来，双手轻微颤抖，头晕眼花、体位突然变动则恶心，疲乏无力，身体沉重，畏寒尤以下肢为甚，不欲饮食，睡眠欠佳，大便偏稀，夜尿频多，语言不畅，能缓慢回答他人问题，思维尚清晰，口唇周围有白色黏稠物，口渴，喜热饮，舌淡胖，苔白腻、边有齿痕，脉象沉细。辨证：《素问•至真要大论篇》有“诸风掉眩，皆属于肝”。本案患者双手轻微颤抖，乃肝主宗筋功能失调；肝主疏泄，外风所动，肝经风阳上扰，故头晕眼花、时有恶心；脾阳不足，不能运化水谷，脾虚气陷则不欲饮食、大便偏稀；脾虚不能运化水湿，湿邪下注，又脾主四肢，故下肢沉重；脾之精华体现在口唇，湿邪黏滞，故见唇周有白色黏稠物；脾不能升清，精微不能输布，故全身疲乏无力；阳虚则温煦机能减退，故见畏寒；夜尿频多、舌淡胖、苔白腻边有齿痕、脉象沉细乃脾虚寒湿内盛之象。四诊合参，辨为类中风（高血压病），病机为脾阳虚弱，风痰上扰。治法：健脾化痰止痉。方以侯氏黑散加减：白菊花50 g，麸炒白术24 g，防风12 g，桔梗10 g，黄芩5 g，细辛15 g，干姜15 g，红参（另炖）10 g，茯苓24 g，当归12 g，川芎12 g，牡蛎（先煎）15 g，白矾（先煎）9 g，桂枝15 g。7剂，每日1剂，水煎，分两温服，每次200 mL左右；另嘱患者戒烟酒、少食油腻，同时服缬沙坦分散片。

2016年11月20日二诊：患者服3剂后，夜寐转佳，双手轻微颤抖，头晕眼花，乏力明显减轻，尽7剂后，身体沉重轻，畏寒、食欲稍好，大便基本正常，夜尿频多，语言虽不畅，但意识明显好转，舌淡胖，苔白腻、边有齿痕，脉细弱。查血压150/90 mm Hg。此乃风痰上扰证轻、脾虚寒湿内盛依旧之象。守方加砂仁（后下）10 g、豆蔻（后下）10 g、苦杏仁9 g、麸炒薏苡仁24 g，继服7剂，余同前。

2016年11月27日三诊：患者自己步行而来，诉肢体麻木消失，语言清晰，口角无黏腻之物，血压稳定在135/85 mm Hg，已停服缬沙坦分散片。守方取10剂，研细末混匀，每次5 g，温开水服，每日2次，以巩固疗效，同时服香砂六君丸培补脾胃。

按：侯氏黑散见于《金匮要略•中风历节病脉证并治》，用治“治大风四肢烦重，心中恶寒不足者”，由“菊花四十分、白术十分、细辛三分、茯苓三分、牡蛎三分、桔梗八分、防风十分、人参三分、矾石三分、黄芩五分、当归三分、干姜三分、川芎三分、桂枝三分”14味药组成，黄竹斋《金匮要略方论集注》对其方义解释：“此方用补气血药于驱逐风寒湿热剂中，俾脏腑坚实、荣卫调和，则风自外散也。君以菊花之轻升，清头部之风热，佐以防风祛风，白术除湿，归芎补血，参苓益气，桂牡行痹，姜辛驱寒，桔梗涤痰开胸，黄芩泄火解菀，矾石解毒，善排血液中之瘀浊，且能护心，俾邪无内凌……《外台》取治风巅者，亦以清上之力宏也。后人火气痰寒类中诸治法，皆不能出其范也。”[1]对于其病机，《金匮要略•中风历节病脉证并治》谓“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”，所谓脉微者，气血不足；脉数者，邪气有余。气血不足，不能卫护于外，则邪风扰动荣气畅行于肌表，络闭则血气不能灌注皮肤而肌肤不仁；风邪袭于肌表，络脉闭塞则不能注血于经脉，故肢体重滞难举，正所谓“邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜”。侯氏黑散正适于阳虚气血不足、风痰阻络所致肢体沉重、头晕昏眩、畏寒身疲、舌淡苔白腻、脉弦滑诸病。

本案患者素体较胖，又贪食油腻，致风痰上扰，而见双手轻微颤抖、头晕眼花、身体沉重、血压高、睡眠欠佳等；不欲饮食、大便偏稀、夜尿频多、口唇周围有白色黏稠物、口渴喜热饮乃脾阳虚弱之象，符合“大风四肢烦重，心中恶寒不足者”适应证[2]，故直接用侯氏黑散加减，疗效明显。二诊时，脾阳不足突出，故加砂仁、豆蔻、苦杏仁、麸炒薏苡仁，取三仁汤利湿健脾之意。三诊时为防止病情反复，遂加服香砂六君子丸，以培补后天，增强健脾化痰功效。

2 躁狂症（狂证）

案例2：患者，女，82岁，2018年9月12日初诊。患者素体较胖，多年来体检时有高血压病，口服苯磺酸左旋氨氯地平片，血压维持正常。半年前无诱因出现失眠，心烦易怒，偶尔夜间惊叫。3个月前，失眠、夜间惊叫加重，甚则影响家人，入院查血压160/112 mm Hg，核磁扫描示“腔隙性脑梗塞”，诊断为“焦虑症、高血压、腔梗”，对症治疗后，血压恢复正常，仍需口服降压药，每晚可睡3～4 h，但惊叫无改善，经中西医治疗，效不佳。刻诊：患者由家属扶持而来，身体胖硕，肤色晦黯，精神颓废，眼睑浮肿，情绪无常，自谓头晕眼花，乏力，身重，口苦咽干，时欲饮水，便秘，睡眠欠佳，夜尿频多，食欲尚可，家人述其时常午夜始惊叫，时断时续，惊叫时肢体抽动，思维不清，移时苏醒，惊叫也随之消失，无口吐白沫等，持续至凌晨6时，白昼则无此现象。舌淡，苔白腻，脉细弦。观前医所处方药大多为安神镇静、养心解郁之剂，如归脾汤、温胆汤、乌灵胶囊等，但效不佳。辨证：患者子夜惊叫，时断时续，持续至凌晨6时方止，此正是六经少阳经气流经时间。经方大师胡希恕认为，伤寒六经的半表半里，在表之内、里之外，即胸腹两大腔之间，为诸脏器所在[3]，病邪郁结则往往影响某一脏器或某些脏器，故证情复杂多变，不似表证、里证为证单纯[4]。结合患者上焦表现为头晕眼花、口干口苦，中焦表现肢体沉重、昼轻夜重，下焦表现大便秘结、夜尿频多，其总体病变在于胸腹两大腔的复杂变化，尤其夜间惊叫乃最明显表现，结合《伤寒论•辨少阳病脉证并治》“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，辨为少阳病心神逆乱证（躁狂症）。治法：和解少阳、镇心安神。方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡24 g，法半夏30 g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各24 g，黄芩6 g，党参24 g，桂枝15 g，茯苓24 g，酒大黄6 g，石菖蒲12 g，浮小麦30 g，生姜15 g，大枣（擘）5枚。7剂，每日1剂，水煎，分2次饭前温服。

2018年9月20日二诊：患者面有喜色。家属代述服药7剂后，夜寐转佳，头晕眼花，乏力明显减轻，大便稀溏、次数增多，仍夜尿频多，夜间惊叫基本消失，思维意识明显好转，咽部有痰不易咯出，舌淡胖、边有齿痕，苔白腻，脉细弱。查血压136/87 mm Hg。此乃痰浊扰乱心神转佳，肝郁脾虚证依旧之象。守方加炙甘草15 g、麸炒白术15 g、细辛10 g、干姜10 g，继服7剂。

2018年9月30日三诊：患者自己扶杖而来，诉睡眠良好，咽部异物感消失，肢体麻木消失，语言清楚，二便可，舌淡苔嫩，脉细弱。嘱以小柴胡汤丸、香砂六君丸培补疏肝健脾善后。

按：柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论•辨少阳病脉证并治》，现多用于癫痫、神经官能症、焦虑症、抑郁症、失眠、梅尼埃病及高血压病等见胸满烦惊为主证者。方中柴胡、桂枝、黄芩和里解外，以治寒热往来、身重；龙骨、牡蛎重镇安神，以治烦躁惊狂；半夏、生姜和胃降逆；大黄泻里热、和胃气；茯苓安心神、利小便；人参、大枣益气养营，扶正祛邪。本案患者素体胖硕，且属高龄，气血亏虚，血气不足则肝郁脾虚，身体丰裕则痰浊内盛，故见精神颓废、情绪无常、乏力、口苦咽干、时欲饮水、便秘、睡眠欠佳、夜尿频多等症，尤其夜间惊叫在子时之后，结合《伤寒论•辨少阳病脉证并治》“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，进一步确定了少阳胆经兼心神逆乱的病机，故用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，疗效明显。二诊时，痰浊阻滞明显，故加细辛化痰；加炙甘草，则暗合甘麦大枣汤之意以疏肝解郁；加干姜，取甘草干姜汤之意，以治疗小便频数。三诊时，诸症均减，遂以小柴胡汤丸、香砂六君子丸培补后天，增强健脾化痰功效。

[1] 黄竹斋.金匮要略方论集注[M].北京：人民卫生出版社,1957：65-66.

[2] 刘观涛.方证对应：伤寒论辨证论治五步[M].北京：中国中医药出版社,2009：2-3.

[3] 毛以林.步入中医之门5——疑难危重症辨证论治24讲[M].北京：人民军医出版社,2013：95.

[4] 胡希恕,冯世纶.经方医学：六经八纲读懂伤寒论[M].北京：中国中医药出版社,2014：4-5.

Two Medical Cases of Syndrome Differentiation and Treatment of Acute, Dangerous and Several Diseases by Classical Prescriptions

YANG Jun1, TAN Yingying1, CHEN Liming1, YONG Kailong2

The prescriptions inare rigorous and fantastic, showing immediate efficacy in various kinds of diseases in clinic. The clinical efficacy of “one or two dosages curing diseases” of these prescriptions can be better shown in some acute, dangerous and several diseases. Combining two medical cases, this article introduced the charm of classical prescriptions in treating acute, dangerous and several diseases.

classical prescriptions; parapoplexy; mania

R249.7

A

1005-5304(2020)11-0128-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201904184

陕西中医药大学伤寒学与经方辨治疑难病一流学科创新团队项目（2019-QN04）

雍凯龙，E-mail：330629361@qq.com

（2019-04-13）

（2020-03-19；编辑：梅智胜）