1例严重多支冠脉病变患者体外反搏联合心脏康复治疗效果报告

黄鑫，赵佳佳，樊俊雅，田欣雨，孔红娇，林宁宁，张辉

(1.郑州大学第二附属医院 心脏康复中心，河南 郑州 450014；2.郑州大学第三附属医院 生殖医学中心，河南 郑州 450052)

研究表明，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)患病率呈逐年上升趋势[1]，针对药物治疗效果不佳的冠心病患者，目前主要采用经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)，但现阶段针对部分冠状动脉多支病变患者的效果欠佳[2]。糖尿病被认为是冠心病的“等危因素”，越来越多的研究显示冠状动脉多支病变患者常合并2型糖尿病[3]。增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一种治疗缺血性疾病的辅助循环技术，通过其独特的血流动力学及血管生物学效应达到治疗效果[4]。本文旨在回顾分析1例冠状动脉多支病变合并2型糖尿病患者经EECP的治疗和转归，为临床工作者在遇到此类病例时提供更多的思路，也为心脏康复结合EECP在冠脉多支病变中的临床应用效果提供证据。

1 病例介绍

患者男性，50岁，以“间断胸痛、胸闷5 a余”入院。5 a前无明显诱因出现胸痛，局限于胸骨正中段后，呈隐痛，无放射，伴出汗，无恶心、呕吐，持续约3～5 min，自行缓解，此后1周间断发作3～5次，性质、持续时间及缓解方式均同前，遂至当地医院就诊，行心电图示：前间壁异常Q波、ST-T改变。行冠脉造影示：左主干末端狭窄60%，前降支开口狭窄85%，远端弥漫性狭窄70%，回旋支开口狭窄60%，中远端弥漫性病变最重处95%，钝缘支粗大，近中段狭窄95%，右冠近中段狭窄30%，后降支近段狭窄90%。于前降支病变处植入支架2枚，术后口服拜阿司匹林肠溶片、替格瑞洛等。2 a前无明显诱因于夜间出现胸闷、气喘、胸痛，无颈部紧缩感、肩背痛、大汗、黑朦、意识障碍等不适，遂急诊至武汉某三甲医院就诊，行冠脉造影示：前降支近段支架内管腔狭窄90%，前降支整体纤细，近中段管腔狭窄50%～80%，中远段管腔狭窄50～90%，第一对角支狭窄约70%，回旋支开口及近段狭窄约70%，右冠远端狭窄90%，出现支架内再狭窄(见图1)。心脏超声：左心房收缩末期内径(left atrium diastolic dimension，LAD)44 mm； 左心舒张末期内径(left ventricularend diastolic dimension，LVD) 60 mm ；左心室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)32%，建议行心脏移植术，患者及家属拒绝，故给予保守治疗，坚持口服铝镁匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀钙、螺内酯、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯、曲美他嗪、阿卡波糖症状好转后出院，出院后上述症状仍间断发作。为求进一步治疗，遂至郑州大学第二附属医院就诊，门诊诊断：(1)冠心病，不稳定性心绞痛 PCI术后，慢性心功能不全NYHA分级3级；(2)2型糖尿病。自发病来，神志清，精神差，睡眠较差，饮食一般，大小便正常，近期体质量无明显变化。既往史：糖尿病病史10余年，应用阿卡波糖、诺和锐30门冬胰岛素，规律监测血糖，控制欠佳；否认高血压病史；否认肝炎、结核等传染病病史；无外伤史，无药物、食物过敏史；吸烟史20 a，每日约15支，戒烟4 a，偶少量饮酒；父母已故，父亲患有高血压，同胞无高血压病史。

A为RAO30°+CAU30°左冠状动脉造影结果(RAO：右前斜位；CAU：足位)；B为LAO45°右冠状动脉造影结果(LAO：左前斜位)。

入院查体，体温36.7 ℃，脉搏每分钟89次，呼吸频率每分钟16次，血压105/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，双肺呼吸音清，心律齐，双下肢无水肿。入院后完善普通心电图、24小时动态心电图、静息核素心肌灌注显像、彩超等检查及血脂、血糖、心肌酶、心肌标志物、肝肾功能、凝血四项、血尿粪常规等检查进行综合评估。心电图示：陈旧性心肌梗死，ST-T改变；心脏彩超示：LAD、LVD增大，LVEF减少伴室壁运动异常；静息心肌灌注显像示：静息状态下，左室心腔扩大，前间壁-心尖区心肌血流灌注明显减低/缺损，前壁、侧壁及下后壁心肌血流灌注减低。24小时动态心电图示：陈旧性心肌梗死，心肌缺血，平均心律偏快，偶发房性期前收缩；低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇偏高；血糖及糖化血红蛋白升高，余检查结果未见明显异常。入院诊断：(1)冠心病 PCI术后，心功能NYHA分级3级；(2)2型糖尿病；(3)外周动脉粥样硬化。

积极给予心脏康复五大处方：(1)运动处方(根据运动心肺试验结果制定)；(2)药物处方[营养心肌(磷酸肌酸钠)，抗血小板聚集(阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片)，调脂(瑞舒伐他汀钙片)，扩血管(单硝酸异山梨酯片)，降糖(二甲双胍片、阿卡波糖、诺和锐30门冬胰岛素)，控制心室率(美托洛尔缓释片)，改善能量代谢(曲美他嗪片)，心衰“金三角”(卡托普利片+美托洛尔缓释片+螺内酯片)]；(3)心理处方(根据焦虑、抑郁及生存质量量表制定)；(4)营养处方(由营养科医生制定)；(5)戒烟处方，并实施EECP治疗4个疗程(采用PSK-Health公司生产的增强型体外反搏装置，气囊压力0.025～0.035 MPa，每次30 min，每日2次，30 d为1个疗程)。整个康复过程中LAD、LVD呈减小趋势，LVEF整体呈现上升趋势，达正常范围(见表1)，与治疗前相比LVEF增加28%、LAD减少12 mm、LVD减少15 mm，节段性室壁运动异常也逐渐消失。静息核素心肌灌注显像心肌灌注情况明显较前明显改善(见图2)，6分钟步行试验较前明显好转(疗程前∶疗程后=150 m∶400 m)，患者生活状态基本恢复正常，可行简单日常活动，生活可基本自理。

A为2017年10月11日治疗前；B为2019年10月9日治疗后结果。

表1 患者治疗期间心脏超声部分结果

2 讨论

冠心病合并糖尿病较单纯冠心病患者发生急性冠脉综合征风险更高，临床表现及相关症状更重，且死亡率也显著上升[5]。研究表明冠心病合并糖尿病患者冠状动脉病变更加复杂，如多支病变、弥漫性病变、分叉病变等[6]。患者冠状动脉病变复杂与自身胰岛素抵抗、氧化应激、过度炎症、血管反应性异常具有一定的相关性[7]。近几年有关冠心病合并2型糖尿病治疗方案的研究成为焦点，普遍存在的争议为进行PCI术还是CABG术。PCI术在冠脉多支病变的治疗方面具有很大的挑战性，冠脉多支病变通常需要植入更多支架或长支架，但随之而来的是支架再狭窄率和心血管不良事件发生率的不断升高，常伴有无复流、慢血流以及心源性休克等严重并发症[8-10]。针对冠状动脉多支病变合并2型糖尿病治疗方式的探究在不断进行。

本病例患者诊断明确，入院时已无冠状动脉介入治疗及旁路移植术适应证，建议行心脏移植术，心脏移植是终末期心脏病患者的一种有效治疗方法，但由于供体缺乏、免疫排斥等原因，心脏移植在临床工作中开展受限[11]。本例患者及家属强烈反对行心脏移植术，故3 a前至郑州大学第二附属医院心脏康复中心开始在常规药物治疗基础上行心脏康复及增强型体外反搏治疗。疗程结束后患者一般状况较前明显好转，胸闷、胸痛次数较前减少，6分钟步行试验较前明显改善，心电图、彩超、静息核素心肌灌注显像等检查指标均较治疗前有所提高。

随着冠心病发病率的不断提高，在临床工作中冠状动脉多支病变患者越来越常见，针对冠脉多支病变患者的治疗手段目前主要有冠状动脉旁路移植术、冠状动脉介入治疗及心脏移植术等[12]。但每种治疗方式都是其适应证及禁忌证，对这类患者PCI或CABG解决的均为局部问题，效果不好，对于冠脉多支弥漫性病变患者来说，不少医患认为只能采取药物对症治疗，该病例通过心脏康复体外反搏综合治疗，改变了其结局，值得医界深入思考。有研究表明EECP结合心脏康复在冠心病治疗中具有显著效果[13]。

心脏康复治疗在临床工作中呈现全面长期的特点，治疗过程涉及多个学科，主要采用综合治疗手段，涉及医疗相关评估、五大处方(运动处方、药物处方、心理处方、营养处方、戒烟处方)，减少心脏危险因素，通过咨询及教育手段预防或减少心血管事件的发生，从而达到提高患者生活质量，延长寿命的最终目的[14]。EECP是一项绿色、安全、有效、经济的无创体外循环治疗方式，在心脏康复运动治疗等方面作用显著。EECP的作用机制主要包括即时的血流动力学机制和特殊的血管生物学效应：(1)血流动力学机制，EECP具有特殊的双脉动血流动力学特征，可不同程度的提高动脉舒张期平均压并降低动脉收缩压；EECP可改善左心室功能，平均提高心排出量25%；在增加心排出量的同时，可增加冠状动脉血流速度及压力。(2)血管生物学效应，EECP可在不损害血管内皮细胞的情况下，增加血管内血流切应力；EECP还可通过增加血浆一氧化氮及降低血浆内皮素-1等改善血管内皮功能；除此之外，EECP还可通过降低血浆肿瘤坏死因子-α及单核细胞趋化蛋白-1等水平，抑制炎症反应及氧化应激。有研究表明，EECP可促进血管再生及侧支循环的开放等[15]。一项关于EECP治疗的2型糖尿病的研究显示，EECP不仅可以降低即时的空腹血糖、餐后2小时血糖，还可降低糖化血红蛋白水平，且其改善效果最长可持续3个月，EECP可降低糖尿病患者胰岛素抵抗程度，提升胰岛素敏感指数，从而达到持续降糖的效果[16]。

综上所述，EECP不仅在治疗冠心病方面效果显著，而且具有一定的辅助降糖作用，针对冠状动脉多支病变合并2型糖尿病的患者具有良好的适应证。