青少年多发性埋伏额外牙1例报告并文献复习

张涵，李爱霞，徐楠，马冉

(1.郑州大学第一附属医院 口腔正畸科，河南 郑州 450052；2.平顶山市口腔医院 口腔正畸科，河南 平顶山 467000)

额外牙，表现为除正常牙外额外的牙齿[1]，是一种常见的牙齿数目发育异常。目前，额外牙的病因尚不明确。通常额外牙无明显症状，但可对颌骨和牙弓中的正常牙齿产生不利影响[2-6]，如恒牙迟萌或恒牙埋伏阻生、牙列不齐、邻牙牙根吸收、含牙囊肿等。额外牙可单发或多发，一般以3个以及3个以上的额外牙称为多发性额外牙，全口多发性额外牙少见。额外牙可埋伏于上颌中切牙区、前磨牙区、智齿区等，最常发生的是上颌前牙区，其次是上下颌前磨牙区[7]。本文介绍了1例前磨牙区多发性埋伏额外牙病例，现结合相关文献报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料患者，男，12岁，以“前牙不能咬物”于2015年7月7日在郑州大学第一附属医院口腔正畸科就诊。患者无系统性疾病，无外伤史，家族中无类似错合畸形，无正畸治疗史。双侧面部基本对称，侧貌直，张口度及开口型正常，双侧颞下颌关节无压痛，张口无弹响。口内检查：恒牙列期，牙体硬组织无明显龋坏，无松动，11、21牙均向近中扭转。上颌牙列中度拥挤，下颌牙列轻度拥挤，前牙区开合Ⅰ度，左侧磨牙中性关系，右侧磨牙近中关系，下颌中线左偏4 mm，牙周一般情况可。口腔锥形束CT(cone beam CT，CBCT)重建全景片(图1)示：上下颌恒牙均已萌出，双侧上下颌后牙区存在埋伏额外牙共4颗，分别位于14、15之间，24、25之间，43、44间及45、46间根尖区；CBCT矢状位及水平位影像(图2)示：4颗埋伏牙均位于相邻正常恒牙之间根尖舌侧，牙根均尚未形成，有囊壁包绕，边缘光滑，界限清楚。

箭头→示患者颌骨内存在多个埋伏额外牙。

A为水平位图像示上颌左右前磨牙区腭侧各见一额外牙；B为水平位图像示右下颌前磨牙区腭侧见两颗额外牙；C为矢状位图像示上颌14、15间根尖区及45、46间根尖区各见一额外牙；D为矢状位图像示24、25间根尖区见一额外牙；E为矢状位图像示43、44间根尖区见一额外牙。

1.2 诊断与治疗计划诊断：(1)双侧上下颌埋伏额外牙(4颗) ；(2)安氏Ⅲ类错颌畸形，前牙区牙列拥挤伴开合。拟定治疗计划：(1)分次拔除口内多个额外牙；(2)正畸治疗前牙区牙列拥挤及开合。由于患者额外牙数量较多，且埋伏位置较深，未见明显病理变化，与相邻牙齿根尖相近，势必影响正畸治疗中正常恒牙的移动，同患者及患者家属说明治疗计划后，患者及患者家属同意暂缓拔牙，未对患者进行任何治疗，拟定期复查额外牙生长情况后再进行治疗。

1.3 治疗进展4 a后患者来郑州大学第一附属医院口腔正畸科复查，未诉特殊不适。再次拍CBCT(图3、4)示：前磨牙根尖区额外牙上方骨硬板消失，牙根发育至8期，无明显弯曲，较邻牙短小，与邻牙牙根位置较近，且有继续生长的趋势，正畸治疗前需拔除，经与口腔颌面外科会诊，由于患者额外牙数量较多且埋伏生长于颌骨较深处，建议患者局麻下分次行舌(腭)侧额外牙拔除术。拟定治疗计划：拔除上下颌多个埋伏额外牙后行正畸治疗。同患者及患者家属说明治疗计划及治疗风险后，患者及家属因担心拔除手术创伤较大，选择暂不治疗，故未对患者进行任何处理，可定期随访观察，若出现邻牙牙根吸收或者囊肿等继发病变，应及时处理。

图3 4 a后复查CBCT重建全景片(2019年9月27日)

A为上颌左右前磨牙区腭侧额外牙根管壁密度增加，牙根长大；B为右下颌前磨牙区腭侧见两颗额外牙的根管壁密度增加，牙根长大；C为14、15之间埋伏额外牙；D为24、25间根尖区额外牙；E为43、44之间埋伏额外牙；F为45、46之间埋伏额外牙；C～F为埋伏牙与邻牙牙根位置近，牙根基本发育完成，根尖孔尚未闭合。

2 讨论

额外牙为一种牙齿数目增多的发育异常，通常患者无明显自觉症状，多在经X线检查其他口腔疾病时被发现。额外牙是造成牙颌畸形的常见原因之一。目前，额外牙的发病机制尚不明确，大多数研究认为主要与遗传因素和环境因素有关[8]，额外牙的发病机制形成了多种学说[2,9-10]，如返祖现象、牙胚分裂学说、牙板过度活跃学说、遗传因素等，其中被绝大多数人支持的是牙板过度活跃学说，该学说认为上皮细胞与间充质之间信号通路程序性细胞死亡缺陷的失败，上皮细胞的过度增殖导致了额外牙胚的形成，同时也为额外牙大多从舌侧生长提供了理论依据。

正常人群中，额外牙在恒牙列中发病率较高，为0.1%～3.6%，乳牙列中发病率为0.3%～0.8%[11]。埋伏额外牙男性患者的发生率多高于女性患者[2]。国外文献报道的一组额外牙病例中，单个额外牙最多见，占76%～86%，2个额外牙占12%～23%，3个及以上额外牙少见，占1%[12]。多发性额外牙一般伴发全身系统性疾病，如Gardner综合征、颅骨锁骨发育不全、Fabry Anderson’s综合征、Ehlers-Danlo’s综合征等[13-14]，本例患者并无系统性疾病，可以诊断为非综合征性多发性额外牙，此类额外牙少见。埋伏额外牙可以根据位置和形态进行分类[2,15]，在乳牙列，形态通常为补充型或锥型，恒牙列中出现的额外牙的形态变化较多，可以划分为4类：(1)锥型额外牙，是恒牙列额外牙中最常见的类型，牙根在恒中切牙发育前形成或者在恒中切牙发育阶段形成，通常位于上颌中切牙之间；(2)结节型额外牙，此类额外牙形态较锥型额外牙大，有1个以上的牙尖或结节，比锥型额外牙发育晚，常对称分布于上颌中切牙腭侧；(3)补充型额外牙，有正常牙齿形态的额外牙，多发生于下颌前磨牙区；(4)牙瘤，尽管尚未被普遍接受，但大多数人认为牙瘤是一种错构瘤畸形。另外，刘宪光等[7]对558例额外牙患者共804颗额外牙进行了临床研究，结果显示606颗(75.37%)发生腭(舌)侧移位，103颗(12.81%)发生唇(颊)侧移位，95颗(11.81%)位于正中位，额外牙主要发生于牙列腭侧。CBCT检查可以观察到本例患者的多个额外牙均位于牙列腭侧，上颌前磨牙根尖区的2个额外牙有1个牙尖，与相邻正常恒牙形态不同，与锥型额外牙较相近；而下颌前磨牙根尖区的2个额外牙有2个牙尖，与正常邻牙形态相似，可诊断为补充型额外牙。

埋伏额外牙的诊断与定位一般可采用根尖片和全景片进行检查，但是由于显示的是二维图像，往往图像与周围组织有重叠，不能清晰观察到埋伏额外牙及额外牙与邻近牙齿位置关系的立体形态，无法准确评估复杂埋伏额外牙颌骨内的位置。口腔锥形束CT是一种目前口腔临床普遍应用的影像学检查技术，其有着辐射量低、图像清晰、操作方便的优点，患者更容易接受，通过CBCT检查可以获取埋伏额外牙立体、直观的三维图像，可准确反映埋伏额外牙的位置、形态、与邻近组织结构的关系，从而更好地指导外科手术诊疗工作[16-17]。正畸医生也可以应用口腔CBCT对伴发额外牙的正畸患者设计完善的治疗方案，在拔除额外牙的基础上继续进行下一步正畸治疗。对于埋伏额外牙的治疗方法，主要是拔除和保留观察[18]。目前学术界对埋伏额外牙的拔除时机尚存争议，但国内外绝大多数研究认为，对影响正畸治疗、有明显并发症的埋伏额外牙应尽早拔除，越早拔除，预后越好。对于完全骨内埋伏、对周围的牙根无影响、无囊肿等病理性改变的额外牙可以采取保守观察，定期复查，根据具体情况决定是否拔牙治疗[1-2,7,19]。本例青少年患者为恒牙列，CBCT检查提示颌骨内存在多个埋伏额外牙牙胚，三维立体图像显示埋伏额外牙的位置较深(以下颌前磨牙根尖区的额外牙为甚)，与邻近恒牙位置关系尚不紧密，若此时拔除，手术创伤较大，为减少对患者的伤害，可采取保守的观察治疗，定期复查以观察埋伏额外牙发育，与邻近牙齿位置关系等情况。当发现额外牙对恒牙有影响，位置较近时，早期拔除埋伏牙，以避免引起牙根吸收、牙源性囊肿等并发症。

额外牙的发育比相邻恒牙晚，所以X线观察到正常恒牙已发育完成，而绝大多数的额外牙牙根仍未发育完成[20]。Kreibord等[21]的研究认为额外牙的发育与第一恒磨牙相比延迟4 a。本例患者初诊发现的埋伏额外牙牙胚已经形成，4 a后的CBCT矢状位影像显示额外牙牙根接近形成，根尖孔仍未闭合，表明该患者埋伏额外牙的生长发育时间应该更长些，与Kreibord等[21]的研究有所差异，可能是与种族、环境有关。但是同样说明额外牙有自己的生长发育时间，与正常恒牙的发育有所不同。

综上所述，多发性额外牙患者较少见，额外牙大多埋伏生长于颌骨内，口腔临床检查不易发现，而且额外牙的生长发育较正常恒牙晚，存在延迟性萌出。所以除临床检查外，影像学检查十分必要，通过CBCT检查进行早期有效判断埋伏额外牙生长发育变化、同邻牙位置关系，之后由多学科综合制订完善的治疗方案，对防止额外牙引起的并发症，及治疗埋伏额外牙具有重要意义，本报告可为有关额外牙的临床研究提供一些参考资料，对于额外牙的发病机制和诊治还需进一步临床研究进行论证。