中药痹通汤加减联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎32例临床观察

陈利民 陆一兰

【摘 要】目的：觀察中药痹通汤加减联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的临床疗效。方法：将61例类风湿关节炎患者随机分为治疗组32例和对照组29例，对照组予甲氨蝶呤片口服治疗，治疗组在对照组治疗基础上联合痹通汤加减口服。2组均以6个月为1个疗程。观察2组治疗前后类风湿因子（RF）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）及DAS28评分，评价疾病活动度及ACR20、ACR50、ACR70。结果：治疗后，2组达到ACR20的分别为78.13%（25/32）、51.72%（15/29），差异有统计学意义（P = 0.030）。治疗组达到ACR50、ACR70的分别为50.00%、6.25%，均高于对照组（27.59%、6.90%），但差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，2组疾病活动度较治疗前均有改善（P = -0.001，P = -0.029），但2组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，2组WBC较治疗前无明显改变（P > 0.05），ESR、CRP、RF、DAS28评分较治疗前均有明显降低（P < 0.05）;且治疗组RF、DAS28评分较对照组下降更显著（P < 0.05）。2组不良反应发生率分别为18.75%（6/32）、17.24%（5/29），组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论：中药痹通汤加减联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎疗效较单用甲氨蝶呤有一定优势，可达到更高的ACR20，且RF、DAS28降低更明显。

【关键词】 关节炎，类风湿;中药;痹通汤;临床疗效

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy of modified Bitong Tang（痹通汤）combined with methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis.Methods：Sixty-one patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group（32 cases）and a control group（29 cases）.The control group was treated with methotrexate and the treatment group was treated with modified Bitong Tang based on the treatment for the control group.Both groups were treated for 6 months as a course.Rheumatoid factor（RF），erythrocyte sedimentation rate（ESR），C-reactive protein（CRP），white blood cell count（WBC）and DAS28 score were observed and recorded before and after treatment.The disease activity，ACR20，ACR50 and ACR70 were evaluated.Results：After treatment，ACR20 were 78.13%（25/32）and 51.72%（15/29）in both groups，and the difference was statistically significant（P = 0.030）.ACR50 and ACR70 in the treatment group were 50.00% and 6.25% respectively，which were higher than those in the control group（27.59% and 6.90%），but the difference was not statistically significant（P > 0.05）.After treatment，the disease activity of the two groups was improved compared with that before treatment（P = -0.001，P = -0.029），but there was no significant difference between both groups（P > 0.05）.After treatment，WBC of the two groups did not change significantly，and ESR，CRP，RF and DAS28 scores were significantly lower than before treatment（P < 0.05） ;and RF，DAS28 scores of the treatment group were significantly lower than those of the control group（P < 0.05）.The incidence of adverse reactions in the two groups were 18.75%（6/32）and 17.24%（5/29）respectively，with no significant difference（P > 0.05）.Conclusion：The curative effect of modified Bitong Tang combined with methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis has certain advantages over methotrexate alone，which can achieve higher ACR20，and reduce RF and DAS28 more obviously.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid;traditional Chinese medicine;Bitong Tang（痹通汤）;clinical efficacy

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种全身性自身免疫病，表现为对称性、持续性以小关节受累为主的多关节炎，最终导致关节畸形及功能丧失[1]。RA属中医学“痹证”范畴，因本病易发生关节变形，焦树德等确立了“尪痹”病名，得到广泛认同[2]。改善病情抗风湿药（DMARDs）在临床上应用广泛，其中甲氨蝶呤更是RA治疗的基石。中药[3]、针灸[4]等传统中医疗法单独治疗有独特疗效，部分研究也提示中药有抗骨破坏价值[5-6]，在与西药联合使用时可起到增效减毒的作用[7-8]。陆一兰等[9]研究显示，短疗程针灸联合甲氨蝶呤治疗RA可更好地降低病情活动度。国医大师朱良春提出“益肾蠲痹法”为治疗风湿病大法[10]，治疗RA用药有痹通汤、益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊、扶正蠲痹胶囊、金龙胶囊等。朱良春应用加味痹通汤治疗RA、强直性脊柱炎、硬皮病等多种顽痹，效果显著[11]。笔者应用中药痹通汤加减联合甲氨蝶呤治疗RA患者32例，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年5月至2018年5月在麻城市人民医院中医科及康复科门诊就诊的RA患者61例，年龄28～65岁，病程1.5～6.5年。由1名副主任医师负责入组，采用自行设计的Excel 2003 VBA程序作为录入程序，Access 2003作为存储数据库，根据电脑随机（随机数字产生方法按照文献[12]）将患者分为治疗组32例和对照组29例。治疗组男9例，女23例;年龄28.5～64岁，平均（42.00±8.80）岁;病程1.5～6.1年，平均（2.50±0.70）年;DAS28评分（4.80±1.50）分。对照组男10例，女19例;年龄28～65岁，平均（44.70±9.20）岁;病程1.8～6.5年，平均（2.70±0.90）年;DAS28评分（4.70±1.60）分。2组患者在性别、年龄、病程、DAS28评分等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 按照2009年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的RA诊断标准[13]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②治疗前未接受生物制剂、DMARDs治疗;③年龄18～65岁;④疾病处于活动期（DAS28评分> 2.6分）。

1.4 排除标准 ①3个月内有肺部感染、肠道感染者;②合并干燥综合征、系统性红斑狼疮等风湿病者;③患有糖尿病、肝硬化、冠心病、恶性肿瘤等疾病者;④关节功能Ⅳ级[14]者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 口服甲氨蝶呤片（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格2.5 mg），每次10～15 mg，每周1次，可酌情使用非甾體抗炎药（NASIDs）等。

2.1.2 治疗组 在对照组治疗基础上，给予痹通汤[11]加减。药物组成：当归10 g、炙土鳖虫10 g、鸡血藤30～60 g、威灵仙10～30 g、炙僵蚕10 g、乌梢蛇10 g、地龙15 g、蜂房10 g、甘草6 g、穿山龙45～60 g、川乌10～15 g、桂枝6～10 g、卫矛20 g、青风藤30 g、生姜3片、大枣12 g。每日1剂，煎成400 mL，分2次，餐后30 min服用。寒湿明显者，加法半夏10～15 g、附片10～30 g、草乌10～15 g，附片、川乌、草乌先煎30～50 min;热盛者，加虎杖15 g、寒水石15～30 g、生石膏15～30 g、忍冬藤30 g;湿热重者，加黄柏10 g、蚕砂10 g、土茯苓30～60 g;关节肿胀者，加白芥子10～15 g、制天南星15～30 g;血瘀刺痛者，加桃仁10 g、红花10 g、乳香10 g、没药10 g、三七粉（分冲）3 g、醋延胡索20～30 g;偏气虚者，加黄芪15～30 g、炒白术15 g;偏阳虚者，加仙茅10～15 g、淫羊藿15～20 g、鹿角片10～30 g;偏阴虚者，加生地黄30 g、黄精15 g、枸杞子15 g。

2.2 观察指标 观察治疗前及治疗后1，3，6个月时疗效指标、DAS28评分、白细胞计数（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF），治疗结束时进行血常规、尿常规、肝肾功能检测评估安全性。

2.3 疗效评定标准 RA疾病疗效指标采用美国风湿病学会（ACR）的ACR20、ACR50、ACR70标准[15]。DAS28评分0～10分，得分越高，疾病活动度越高。临床缓解，DAS28评分≤ 2.6;低度活动，2.6 < DAS28评分≤ 3.2;中度活动，3.2 < DAS28评分≤ 5.1;高度活动，DAS28评分> 5.1。

2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用独立样本t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者疗效比较 治疗1，3个月时，2组ACR20比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗6个月时治疗组和对照组达到ACR20例数分别为25例（78.13%）、15例（51.72%），差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。治疗6个月时，治疗组和对照组达到ACR50例数分别为16例（50.00%）、8例（27.59%），达到ACR70例数分别为2例（6.25%）、2例（6.90%），但差异均无统计学意义（P > 0.05）。

3.2 2组患者疾病活动度比较 治疗后，治疗组临床缓解3例，低度活动19例，中度活动8例，高度活动2例;对照组临床缓解2例，低度活动15例，中度活动9例，高度活动3例。2组与治疗前比较，差异均有统计学意义（P = -0.001，P = -0.029）;但2组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3.3 2组患者治疗前后临床指标比较 治疗后，2组ESR、CRP、RF、DAS28评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;且治疗组RF、DAS28评分与对照组比较，差异有统计学意义

（P < 0.05）。见表3。

3.4 2组患者不良反应比较 治疗组6例出现腹胀、胃脘不适症状，经调整部分中药剂量，加莪术6 g、石斛12 g、苏梗10 g、炒麦芽6 g等症状改善。对照组5例出现轻度腹胀症状，经对症治疗后改善。2组不良反应发生率分别为18.75%（6/32）、17.24%（5/29），组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。2组均没有因不良反应而停止治疗，治疗后均未发现肝肾功能明显损害等不良反应。

4 讨 论

RA是临床最常见的风湿病之一，表现为四肢对称性小关节肿胀、疼痛，严重者累及四肢大关节，甚至全身关节，以关节滑膜炎症为主要病变，呈慢性发展，属中医学“痹证”范畴。朱良春认为，RA与《金匮要略》中的“历节”、《太平圣惠方》中的“顽痹”论述相似，患者多有阳气虚的发病内在基础，易致外邪乘虚袭扰，从而气血壅滞经脉、痰瘀内生，发作骨骱肿痛。朱良春通过数十余年的临床探索，认为风湿病的共性为久痛多瘀，久痛入络，久痛多虚，久必及肾，采用益肾壮督药为主，配合蠲痹通络虫类药，疗效卓越[16]。对于RA、强直性脊柱炎、硬皮病等顽痹，常用自拟痹通汤加味治疗[11]。痹通汤主要临床功效为扶正祛邪、标本兼顾、补益气血、化瘀通络。朱良春认为，扶正不仅要着眼于气血，更要考虑督脉与肾，益肾壮督乃是治本之法，兼可发挥机体免疫调节作用。方中当归、鸡血藤补气养血;蜂房固本壮督，温补肾阳;乌梢蛇、土鳖虫、僵蚕、地龙之类虫蚁搜剔之品，配合威灵仙软坚化瘀通络祛邪。全方扶正祛邪并重，标本兼治，阳运血行，顽疾可愈。其次，本方使用较多虫类药物也是朱良春特色，药理学研究显示，乌梢蛇、僵蚕、地龙、土鳖虫、蜂房、当归、鸡血藤均有增强机体免疫力之功;而乌梢蛇、地龙、土鳖虫、蜂房、鸡血藤、当归、威灵仙又有镇静、抗炎、止痛之用。研究表明，本方既能全面调节机体神经、内分泌、免疫功能，又有局部镇静、抗炎、消肿、止痛的作用[11]。

本研究结果显示，痹通汤联合甲氨蝶呤治疗组治疗6个月时达到ACR20比例为78.13%，高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组达到ACR50、ACR70比例均高于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。2组治疗前后RA疾病活动度差异均有统计学意义（P < 0.05）;治疗后2组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。2组治疗前后WBC均无明显改变（P > 0.05），ESR、CRP、RF、DAS28评分均有明显降低（P < 0.05）;治疗后2组间比较，治疗组RF、DAS28评分较对照组下降更显著（P < 0.05）。从上述数据来看，中药痹通汤联合甲氨蝶呤治疗组疗效较单用甲氨蝶呤对照组有一定优势，可达到更高的ACR20，且RF、DAS28降低更明显。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。长期服用中西药物均可增加不良反应，本研究显示，腹胀、胃脘不适等胃肠道症状是主要不良反应，经过中西医用药后均有改善。目前，虽未发现肝肾功能损害等不良反应，但长期应用中药安全问题值得临床医师高度重视。据报道，本研究所涉及的川乌、威灵仙是导致不良反应的主要药物，严重不良反应可致死亡[17]。要保证川乌、草乌的煎煮时间，临床10～15 g剂量通常先煎30 min，并嘱患者服药时观察不良反应。若出现口麻，需要延长上述药物煎煮时间;若出现流涎、恶心呕吐、心悸心慌、胸闷、血压下降等症状，应立即停服，并及时就医。

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收稿日期：2019-11-29;修回日期：2020-04-29