部队训练伤相关腕尺侧疼痛的解剖学病因分析

王江涛，步建立，孙 成，罗 涛，钱宇航，武睿敏，尹 豫，周 勇，车建伟，王义兵，刘 明,崔 健，张旭腾

腕尺侧疼痛可由三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤、腱病、韧带损伤和关节不稳等软组织因素引起，也可由尺骨撞击症、月骨缺血性坏死和远端桡骨骨折畸形愈合等骨性因素造成[1-7]。研究表明，尺骨解剖正变异可引起尺骨头、TFCC和远端月骨、三角骨挤压撞击，造成腕尺侧疼痛[8-10]。尺骨解剖负变异与月骨缺血性坏死有关[11-13]。尺骨变异是否与腕尺侧疼痛直接相关鲜有报道。除尺骨变异以外的其他解剖因素是否与腕尺侧疼痛相关，哪种解剖因素是危险因素，哪种是保护因素尚不明确。笔者分析了尺骨变异、豆尺距离、尺骨远端掌侧成角这三种解剖因素与腕尺侧疼痛的相关性，为部队腕尺侧疼痛的诊治、预防和新兵入伍体格检查方案的细化提供参考。我们的研究假设尺骨变异、豆尺距离、尺骨远端掌侧成角与训练伤相关腕尺侧疼痛有相关性。

1 资料与方法

1.1诊断依据 腕尺侧疼痛诊断依据：①症状：疼痛位于腕部尺侧，伴或不伴局部肿胀；②体征：腕部尺侧压痛，Fovea征阳性，尺偏挤压刺激试验阳性，Pisiform试验阳性，Piano征阴性，尺骨茎突撞击试验阴性，腕部及手部皮肤感觉无明显异常；③影像学检查：腕关节正侧位X线检查示尺骨变异、月骨或三角骨硬化、骨赘等异常表现。

1.2病例选择标准 纳入标准：急慢性腕部疼痛，疼痛局限在腕尺侧；有明确腕部训练伤史；有完整的腕部正侧位X线影像资料；无对骨骼肌系统有影响的系统性或全身疾病史。排除标准：疼痛位于桡侧、腕背侧等非腕尺侧疼痛；伴有远端尺骨、舟状骨等腕部骨折；既往有腕关节、前臂、肘关节手术史；伴腕部细菌感染、肿瘤等疾病者；前臂皮肤感觉障碍者。

1.3临床资料 2016年1—12月驻石部队训练伤相关腕尺侧疼痛病例(观察组)64例，均为男性，左侧31例，右侧33例，年龄17～24岁，平均18.7岁。其中，单双杠损伤25例、俯卧撑损伤19例、投弹损伤12例、运动损伤8例，病程2周～3个月，平均病程1.5个月。选择同期参加训练的健康士兵(对照组)64例，左侧28例，右侧36例，均为男性，年龄17～25岁，平均18.8岁。2组纳入对象均为首次参加训练。2组年龄、体重指数、骨密度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组临床资料比较

1.4测量方法 每例患者均行腕关节标准正侧位X线检查，拍摄标准正位时肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，前臂旋转中立位，球管中心对准桡骨茎突与尺骨茎突连线的中点；拍摄标准侧位片时球管中心对准舟状骨远端，使豆状骨掌侧缘位于舟骨结节掌侧缘与头状骨掌侧缘之间连线的中1/3。

1.5观察指标 测量指标包括尺骨变异、豆尺距离和尺骨远端掌侧成角。由2名骨科医生负责测量，测量者均不了解患者的基本情况。每项指标测量2次，2次之间间隔2周，取2次测量的平均值为最终测量结果。

1.5.1尺骨变异：腕关节正位片上通过桡骨远端关节面尺侧缘作桡骨纵轴的垂线(A线)，再通过尺骨远端关节面桡侧缘作桡骨纵轴的垂线(B线)，A线与B线之间的距离即为尺骨变异。尺骨变异值=0为中变异，<0为负变异，>0为正变异[14]。见图1、2。

图1 尺骨正变异测量 图2 尺骨负变异测量 图3 豆尺距离测量 图4 尺骨远端掌侧成角测量 图5 腕关节疼痛X线检查示尺骨正变异

1.5.2豆尺距离：腕关节侧位片上，通过豌豆骨掌侧缘作垂线(C线)，而后通过尺骨远端背侧缘作垂线(D线)，C线与D线之间的距离就是豆尺距离。见图3。

1.5.3尺骨远端掌侧成角：腕关节侧位片上，通过尺骨远端掌侧缘最高点作尺骨远端关节面平行线，此线远端为尺骨远端，此线近端为尺骨近端，尺骨远端长轴与尺骨近端长轴之间的夹角为尺骨远端掌侧成角。见图4。

2 结果

2.1尺骨变异、豆尺距离和尺骨远端掌侧成角 观察组豆尺距离小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组尺骨变异、尺骨远端掌侧成角比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组尺骨变异、豆尺距离和尺骨远端掌侧成角比较

2.2尺骨变异类别 观察组尺骨正负变异率低于对照组，中变异率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组尺骨变异类别分布比较[例(%)]

2.3尺骨变异亚组分析比较 观察组尺骨变异>2 mm的人数多于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组尺骨变异亚组情况比较[例(%)]

2.4腕尺侧疼痛相关解剖因素的回归分析 尺骨变异、尺骨远端掌侧角与腕尺侧疼痛均无相关性(P>0.05)；豆尺距离与腕尺侧疼痛存在负相关关系(P<0.01)，是腕尺侧疼痛的解剖学保护因素。见表5。

表5 腕尺侧疼痛相关解剖因素的Logistic回归分析

3 典型病例

男，19岁，自诉入伍前体育活动后时有腕关节疼痛病史，查体尺偏挤压刺激试验阳性，腕关节X线检查提示右腕尺骨正变异(图5，尺骨变异=2.30)，属腕尺侧疼痛高危人群，给予针对性桡偏握力训练，并监督训前热身及训后放松活动，训练期间未出现腕部疼痛症状，有效预防了腕关节训练伤的发生。

4 讨论

部队训练伤相关腕尺侧疼痛较常见，占所有训练伤的4.42%，占腕关节训练伤的89.23%[15]。其病因多样，物理查体特异性差，诊断复杂，治疗效果常不理想，影响患者的生活和训练质量[16-18]。Pensak等[19]针对腕尺侧疼痛患者的焦虑和抑郁情况进行了研究，结果显示34%患有焦虑和抑郁，平均病程59个月。尺骨短缩截骨术、关节镜下TFCC修复术、远端头骨截骨融合术等外科手术取得了一定的疗效[20-23]。但是，术后长期效果不佳、骨折延迟愈合或不愈合、创伤性关节炎等问题依旧存在，需要进一步的解剖学病因研究。

尺骨变异与尺骨腕骨撞击症、远端尺桡关节不稳、TFCC损伤、月骨缺血性坏死等诸多腕部损伤有关，是解剖学病因研究的焦点。Greybe等[24]研究报道，尺骨短缩截骨术不仅会增大远端尺桡关节的接触面积，也会导致接触应力升高，加速远端尺桡关节软骨退变，造成退变性关节炎，影响尺骨短缩截骨术后长期疗效。Ozer等[25]研究了轴向负荷对腕尺侧疼痛患者尺骨变异的影响，发现相同载荷条件下腕尺侧疼痛患者尺骨变异是正常人的2倍。患腕尺骨变异比对侧正常腕增加1 mm,即与尺背侧韧带断裂、TFCC撕裂和中央凹分离等关节内病损有关。尺骨异常变异的患者在受到轴向载荷时容易造成TFCC损伤等关节内损伤，造成腕尺侧疼痛。尺骨变异是否为腕尺侧疼痛的直接危险因素及尺骨变异的患者出现腕尺侧疼痛的风险问题尚未阐明，需要进一步研究。

除尺骨变异这一解剖变异外，有学者还研究了舟月距离、月骨形态、舟骨月骨角、头骨月骨角等解剖因素与腕部损伤的关系，向全面了解腕尺侧疼痛更近了一步[26-28]。笔者结合临床和腕部影像资料提出了豆尺距离和尺骨远端掌侧成角的概念，认为这两个解剖学因素可能与腕尺侧疼痛有相关性。本文通过病例对照研究部分证实了我们的假设。

豆尺距离是豆状骨与尺骨远端背侧缘之间的最短距离。理论上，二者距离越短越容易发生豆状骨与尺骨远端撞击造成豆状骨骨髓水肿、豆状骨骨折、TFCC损伤等关节内损伤，导致腕尺侧疼痛。本研究结果显示，腕尺侧疼痛患者豆尺距离比正常人短，更容易发生尺骨与豆骨的撞击造成尺骨撞击综合征引起腕尺侧疼痛。相关性分析和回归模型分析结果显示，豆尺距离与腕尺侧疼痛呈负相关关系，豆尺距离是腕尺侧疼痛的解剖学保护因素，豆尺距离越长越不容易发生腕尺侧疼痛。这有助于我们筛查腕尺侧疼痛的易感人群，提前采取保护性措施或有针对性地加强腕关节周围肌肉力量达到预防腕尺侧疼痛的目的。同时，也能够为进一步细化部队新兵入伍体格检查标准和内容提供参考，为有效减少部队训练伤把好入口关。

尺骨远端掌侧成角是尺骨远端与近端之间的夹角。理论上，夹角越大尺骨相对桡骨越长越容易发生尺骨撞击症等关节内损伤，夹角越小尺骨相对桡骨越短越容易发生尺骨头与桡骨远端的撞击或远端尺桡关节不稳定等问题，引起腕尺侧疼痛和腕关节功能障碍。本研究结果显示，2组尺骨远端掌侧成角比较差异无统计学意义。相关性分析和回归模型分析结果显示，尺骨远端掌侧成角与腕尺侧疼痛无相关性。统计分析结果与我们的研究假设不一致，尺骨远端掌侧成角与腕尺侧疼痛相关假设不成立。

尺骨变异分为负变异、中变异和正变异。文献报道尺骨负变异与月骨缺血性坏死、远端尺桡关节不稳、尺骨头与桡骨远端撞击等关节内损伤有关。尺骨正变异与尺骨撞击症、TFCC损伤、尺背侧韧带断裂等损伤有关。上述组织损伤均可引起腕尺侧疼痛。虽然尚未有尺骨变异与腕尺侧疼痛直接相关的报道，但是，理论上尺骨变异应该与腕尺侧疼痛直接相关。本研究结果显示，腕尺侧疼痛患者中尺骨变异>2 mm的人数明显多于对照组，提示尺骨变异>2 mm可能是腕尺侧疼痛的危险因素。但是，尺骨变异量化分析显示腕尺侧疼痛患者与对照组的尺骨变异量并无显著性差异，而且腕尺侧疼痛相关性分析和回归模型分析同样未发现尺骨变异与腕尺侧疼痛有直接相关性。统计分析结果与既往研究不一致，与我们的研究假设相悖，表明尺骨变异与腕尺侧疼痛无直接相关关系。

分析阴性结果原因：①样本量小，虽然样本含量符合统计学要求，但是大样本量研究可降低研究偏倚，降低小概率事件发生率，提高结果效能；②可能与受试者病情较轻、年龄小有关，大多数受试者腕尺侧疼痛的病因可能是软组织挫伤或骨挫伤，TFCC损伤、远端尺桡关节不稳、月骨坏死等重病例少；③可能与测量的手段和方法有关，普通X线检查受投射体位、投射角度、前臂的旋转及握力等因素的干扰较大。而且多种解剖结构影像可能重叠，增加了测量边界的辨识难度。另外，X线无法显示关节软骨也可能对测量结果产生影响。

本研究的创新点及临床意义：①证实豆尺距离与腕尺侧疼痛有直接相关性，是腕尺侧疼痛的解剖学保护因素。增大豆尺距离可降低腕尺侧疼痛风险，为部队预防训练伤相关腕尺侧疼痛和临床治疗腕尺侧疼痛提供了新的思路和方法；②就尺骨变异与腕尺侧疼痛的直接相关性进行了研究。初步研究结果未发现尺骨变异与腕尺侧疼痛有直接相关性。临床上不能对无症状的尺骨变异患者进行预防性尺骨短缩截骨术；③就部队训练伤相关腕尺侧疼痛的解剖学病因进行了研究，为部队腕关节训练伤防控提供了新的切入点，为大规模筛查腕尺侧疼痛易感人群提供了方法学依据，为部队细化新兵入伍体检标准和内容提供了数据参考。本研究不足：①本研究系回顾性研究，存在选择偏倚可能；②研究对象均为年轻男性，结果有一定局限性，需要进一步大样本量研究证实。

综上所述，豆尺距离是训练伤相关腕尺侧疼痛的解剖学保护因素。尺骨变异和尺骨远端掌侧成角与腕尺侧疼痛无相关性，但不能忽视其潜在致病作用，需要进一步大样本研究证实。