坐骨神经联合股神经阻滞在老年膝关节置换术围术期镇痛中的应用价值

崔静静，张 宝，高海艳

对于保守治疗效果不满意的晚期膝关节疾病，膝关节置换术是临床治疗这类疾病的首选方式，但术后患者会有极为剧烈的疼痛感，且疼痛时间可持续至术后数周至数月，同时严重的疼痛感可影响早期膝关节功能恢复，降低膝关节置换术临床效果[1-2]。因此，在膝关节置换术后对患者(特别是对于疼痛敏感的老年患者)进行有效镇痛尤为重要。目前，在超声引导下对相关外周神经进行麻醉阻滞是膝关节置换术后常见的镇痛方式之一，该方式定位外周神经位置准确、阻滞效果良好、术后不良反应较少，可起到良好的镇痛效果，且对机体生理功能干扰小，安全性高[3-4]。本研究对我院收治的择期拟行膝关节置换术患者进行术后股神经联合坐骨神经阻滞，观察该方式的镇痛效果及对术后膝关节功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2015年1月—2017年1月我院收治的择期拟行膝关节置换术95例。纳入标准：①患者确诊为重度膝关节类风湿关节炎或骨关节炎，需进行膝关节置换术；②年龄>65岁；③均为单侧肢体患病；④手术侧膝关节无既往手术史；⑤麻醉分级为Ⅰ、Ⅱ级；⑥患者及家属对本研究知情且签署同意书。排除标准：①存在手术禁忌证；②对本次研究所用药物存在过敏史；③严重心、肝、肾疾病及凝血功能异常者；④认知障碍或伴有精神疾病，无法正常配合者。按神经阻滞方式分为对照组48例和观察组47例。2组性别、年龄等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究获我院医学伦理委员会批准。

表1 2组择期拟行膝关节置换术患者临床资料比较

1.2方法 对照组进行单纯股神经阻滞，取侧卧位，患侧在上，屈膝90°，屈髋30°。将腹股沟韧带下约2 cm标记为预穿刺点，消毒预穿刺点周围皮肤，后使用超声探明股神经准确位置，将神经刺激针(电流强度1 mA，频率2 Hz)与皮肤呈30°刺入股神经，后微调超声探头角度和进针方向，待观察到股四头肌明显收缩后，将电流强度降至0.3 mA，若股四头肌仍处于收缩状态且回抽无血，表明此处为理想进针位置，放置并固定股神经阻滞导管，术毕后向导管内注入盐酸罗哌卡因注射液(河北一品制药有限公司，批号：20111201)20 ml镇痛，每8 h给药1次，持续至术后72 h。观察组股神经阻滞同对照组，坐骨神经阻滞体位同股神经阻滞，使用超声扫描坐骨结节、股骨大转子之间及股方肌浅层，标记高回声信号的神经纤维位置，并进行皮肤消毒。后在超声引导下进行穿刺(刺激参数、进针方式同股神经阻滞)，待观察到腓肠肌明显收缩或足屈、趾屈，将电流强度降至0.4 mA，若上述肌肉收缩现象仍存在且回抽无血，放置并固定坐骨神经阻滞导管，术毕分别向股神经和坐骨神经阻滞导管内注入与对照组同等剂量的盐酸罗哌卡因注射液。

1.3观察指标

1.3.1疼痛评分：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale， VAS)[5]评估疼痛情况。让患者根据疼痛程度在0～10 cm的游卡标尺选择对应的刻度，分别记录术前、术后24 h、72 h静息状态和运动状态下疼痛评分。

1.3.2膝关节功能评分：总评分100分，其中疼痛30分、功能22分、膝关节活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。减分项目包括是否需要拐杖、伸直障碍及外翻不全，总评分≥85分为优良，70～84分为良好，60～69分为中，≤59分为差[6]。分别于术前、术后2周进行评测。

1.3.3并发症及不良反应发生情况：观察2组进行神经阻滞术后头晕、穿刺部位出血、恶心呕吐、尿潴留、神经并发症发生情况。

2 结果

2.1疼痛情况 2组术前静息、运动状态下疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后24、72 h静息、运动状态下疼痛评分较术前显著降低，且术后72 h低于术后24 h(P<0.01)；观察组术后24、72 h静息、运动状态下疼痛评分低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组择期拟行膝关节置换术患者静息和运动状态下疼痛比较分)

2.2膝关节功能评分 2组术前膝关节疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性、总评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后2周膝关节疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性、总评分较术前显著升高，且观察组高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组择期拟行膝关节置换术患者膝关节功能评分分)

2.3术后并发症及不良反应发生情况 2组术后穿刺部位出血、头晕、恶心呕吐、尿潴留、神经并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组择期拟行膝关节置换术患者术后镇痛不良反应发生情况[例(%)]

3 讨论

随着医疗技术的进展，膝关节置换术已成为临床治疗晚期膝关节疾病的主要手术方式，众多研究显示其对患者膝关节功能恢复、患者生活质量的提高具有显著效果[7-9]。虽然该手术已相对成熟，但患者术后易出现剧烈的疼痛症状，且伴随关节稳定性不高、活动异常等，其中疼痛症状尤为突出，因此术后进行有效的镇痛极为重要[10-11]。近年来，阿片类镇痛药物、外周神经阻滞、连续硬膜外镇痛等相继应用于膝关节置换术后的镇痛，但在术后镇痛同时，应尽量减少镇痛药物的使用量和降低药物对机体的不良反应(阿片类镇痛药对神经系统有一定的毒性，可导致精神错乱)[12-13]。外周神经阻滞镇痛与连续硬膜外镇痛效果相当，术后不良反应较少[14]，另外，外周神经阻滞镇痛对血液流变学有一定的改善作用，这对老年膝关节疾病合并心脑血管疾病有重要意义[15-16]。因此，本研究对膝关节置换术后外周神经阻滞镇痛(股神经联合坐骨神经阻滞)展开相关研究，旨在为临床研究提供参考价值。

股神经阻滞和坐骨神经阻滞均为超前镇痛，这种镇痛方式是通过阻断神经传导通路、防止外周组织受损产生的神经冲动传导至中枢系统，其作用机制为抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体激活、阻断伤害性刺激传导、提高神经感受痛觉电信号的阈值[17-18]。患者在进行外科手术时，局部组织会受到不同程度的损伤，引起受损细胞发生炎症反应，释放炎性因子，且该损伤还会激活局部免疫细胞，进一步加重炎症反应，导致痛觉感受器敏感度提高、神经性水肿，进而引发外周神经敏化。传入神经末梢痛觉感受阈值因外周神经敏化而降低，导致术后机体中枢痛觉感受器处于高敏感状态，中枢敏感性增强。研究显示，超前镇痛与形成外周、中枢敏化、机体炎症反应有密切关联，在围术期降低伤害性刺激的传入可减轻这类敏化引起的疼痛[19-20]。不过，单纯股神经阻滞虽然能起到一定的镇痛效果，但在进行股神经阻滞给药时，麻醉药物并不能有效扩散到腰骶丛，仅局部扩散至腰丛的三大神经分支，而不能对坐骨神经(腰骶丛主要神经)进行有效阻滞，因此联合坐骨神经可完善对下肢的麻醉阻滞[21]。卢春媛和吕国义[22]通过探讨股神经联合坐骨神经阻滞在膝关节置换术后镇痛效果，结果显示相对于单纯股神经阻滞，联合应用坐骨神经阻滞术后镇痛效果更加确切。有研究报道，坐骨神经阻滞联合连续股神经阻滞可有效缓解膝关节置换术后疼痛[23-24]。本研究结果显示，观察组术后24、72 h静息、运动状态下疼痛评分低于对照组，提示相较于单纯股神经阻滞，联合坐骨神经阻滞可提高膝关节置换术后镇痛效果，与上述文献报道相符。

术后膝关节功能恢复情况与早期膝关节锻炼有密切联系，积极的膝关节功能锻炼可减少膝关节内痉挛和粘连的发生，早期锻炼越充分，患者术后膝关节功能恢复情况越好。膝关节置换术后第2天就会有新生胶原组织生成，并在术后5～7 d内达到高峰期，若在这期间未进行有效引导，这些新生胶原组织的沉积会对膝关节功能产生严重的限制。研究显示，施加机械作用力可对关节内新生胶原组织的生长和方向起到调节作用[25]。因此，术后尽早进行膝关节功能锻炼可降低关节内组织发生粘连及限制性瘢痕的产生，提高术后膝关节功能恢复效果。另外，老年患者由于机体功能减退，肢体末端血液循环及静脉回流较差，术后尽早进行膝关节功能锻炼有助于增强下肢血液循环，防止因下肢静脉、淋巴回流障碍引发的组织液沉积，降低肢体肿胀和手术切口液体渗出发生率。黄淑琳和高彬[26]研究指出，股神经联合坐骨神经阻滞对老年膝关节手术后的早期功能恢复有一定的促进作用。本研究结果显示，观察组术后2周膝关节疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性、总评分高于对照组，2组不良发应发生率比较差异无统计学意义，提示股神经联合坐骨神经阻滞可加快患者膝关节置换术后膝关节相关功能的恢复，加快病情康复，且安全性良好。

综上所述，相较于单纯股神经阻滞，股神经联合坐骨神经阻滞可提高老年膝关节置换术后的镇痛效果，加快膝关节功能恢复，安全性良好。