超声引导竖脊肌平面阻滞与胸椎旁神经阻滞在肺癌根治术术后镇痛中的应用

马敏涛，谢 晴，王文利，郑小叶

恶性肿瘤是现阶段严重威胁人类健康的疾病之一，目前全世界由于肺癌所导致的死亡已居恶性肿瘤的第一位，达19%[1]。目前，临床治疗的主要方式为肺癌根治术，胸腔镜下改术式具有创伤小、术后恢复较快的优点，然而通常情况下患者术后有较强烈的痛感，若不能采取措施有效抑制创伤导致的一系列应激反应，后续可能引发较为严重的全身炎性反应[2]。超声引导下胸椎旁神经阻滞(thoracicparavertebralblockade, TPVB)将局麻药物注射到患者胸椎旁间隙中，达到对患者同侧躯体以及交感神经阻滞；超声引导下竖脊肌平面阻滞(erector spi-nae plane, ESP)则是将局麻药物注射到患者竖脊肌筋膜深面，从而阻断深面走行脊神经，有效减轻切口部位的疼痛[3-4]。本研究分析ESP与TPVB在肺癌根治术术后镇痛中的应用效果，旨在为临床肺癌根治术麻醉方式的选择提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析我院2017年9月—2019年5月收治的肺癌根治术70例的临床资料，依照麻醉方式分为A组36例和B组34例。A组男21例，女15例；年龄32～74(57.90±6.84)岁；体重47～80(61.88±4.95)kg；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级14例；肿瘤部位：左侧19例，右侧17例；病理学分型：腺癌25例，鳞癌11例；临床分期：Ⅰa期4例，Ⅰb期13例，Ⅱa期18例，Ⅱb期1例。B组男19例，女15例；年龄31～75(57.81±6.75)岁；体重46～79(61.76±4.28)kg；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级13例；肿瘤部位：左侧18例，右侧16例；病理学分型：腺癌25例，鳞癌9例；临床分期：Ⅰa期5例，Ⅰb期12例，Ⅱa期16例，Ⅱb期1例。2组性别、年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择标准

1.2.1纳入标准：通过组织病理学诊断为非小细胞肺癌，并于本院进行肺癌根治术治疗；通过影像学手段检查证实无远处转移；年龄18～80岁；符合ASA分级中Ⅰ～Ⅱ级；单个肿瘤病灶，最长径<5 cm。

1.2.2排除标准:合并心、肝、肾等严重的器官功能障碍；合并心动过缓；合并房室传导阻滞；合并凝血功能或免疫功能障碍；既往阿片类药物成瘾；长期需要使用免疫抑制剂进行治疗；合并电解质紊乱；合并精神类疾病；临床资料不全。

1.3方法 A组行ESP，B组行TPVB。2组麻醉前均要求常规禁饮、禁食。入室后开放外周静脉，静脉泵注右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20110097)，剂量为1 μg/kg，持续10 min，常规监测血压、心电图等。通过彩色多谱勒超声诊断仪，超声高频线振探头正中矢状位扫描T4棘突，探头向外移动2 cm到达T5横突处，T5横突表面覆盖竖脊肌、菱形肌与斜方肌，采用平面内技术，头向尾端进针，神经刺激针穿刺回抽无血液、脑脊液后注入0.375%罗哌卡因(AstraZemeca AB，批准文号：注册证号H20100104)，剂量为20 ml，B组高频线阵探头定位于T5椎旁间隙，超声图像可见横突，肋横突韧带与胸膜形成的三角形的胸椎旁间隙，横向入路，平面内技术，神经刺激针穿刺回抽无血液、脑脊液后，注入罗哌卡因阻滞，剂量与A组一致。2组神经阻滞完成后，进行全麻诱导，静脉注射芬太尼3 μg/kg，咪达唑仑0.06 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，丙泊酚1.00 mg/kg，诱导后，行气管插管，麻醉机控呼吸，调节潮气量、呼吸频率。靶控输注丙泊酚和顺式阿曲库铵，术中麻醉维持采用丙泊酚和瑞芬太尼。2组均在术后给予自控静脉镇痛泵，配方：地佐辛10 mg+舒芬太尼50 μg，稀释至100 ml；参数设置：背景剂量为2 ml/h，单次自控剂量为0.5 ml，负荷剂量为2 ml，锁定时间15 min。

1.4观察指标 对比2组术后即刻(T0)、术后2 h(T1)、术后4 h(T2)、术后12 h(T3)、术后24 h(T4)、术后48 h(T5)各项指标变化情况。

1.4.1疼痛与舒适度评分:对比2组T0、T1、T2、T3、T4、T5时间点疼痛视觉模拟评分法(VAS)与舒适度(BCS)评分，VAS疼痛评分量表[5]通过0～10表示患者疼痛程度，患者可依照自身状况从上述11个数字中挑选一个代表疼痛程度，得分越高代表痛感越强。BCS评分标准：持续疼痛计0分；安静时无痛感，深呼吸、咳嗽或者转动体位时疼痛计1分；平卧安静时无痛感，深呼吸、咳嗽或者转动体位时轻微疼痛计2分；深呼吸时也无痛感计3分;咳嗽时也无痛感计4分[6]。

1.4.2镇痛泵按压次数和输注总量：比较2组0～12 h、0～24 h镇痛泵按压次数与镇痛药物输注总量。

1.4.3并发症及不良反应：比较2组术后并发症及不良反应发生情况。

2 结果

2.1术后VAS疼痛评分 2组T0、T1、T2、T5时点VAS疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组T3、T4时点VAS疼痛评分低于B组(P<0.05)。见表1。

表1 2组肺癌根治术术后VAS评分比较分)

2.2术后BCS评分 2组T0、T1、T2、T5时点BCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组T3、T4时点BCS评分高于B组(P<0.05)。见表2。

表2 2组肺癌根治术术后BCS评分比较分)

2.3镇痛泵按压次数和镇痛药物输注总量 2组术后0～12 h镇痛泵按压次数和镇痛药物输注总量比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组术后0～24 h镇痛泵按压次数和镇痛药物输注总量低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 2组肺癌根治术术后镇痛药物输注总量与镇痛泵按压次数比较

2.4并发症与不良反应发生情况 A组气胸发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组恶心、呕吐、嗜睡发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组肺癌根治术术后并发症及不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

肺癌早期手术治疗原则是最大可能彻底切除肿瘤组织，最大限度保留健康肺组织[7]。手术治疗虽然成功率较高，但手术切口大、对患者的损伤较严重。胸腔镜肺癌根治术创伤相对较小，可为不能耐受常规开胸手术治疗的患者提供手术机会[8-9]。

传统硬膜外置管镇痛的方式曾经被认为是辅助胸科手术治疗的一线镇痛方式。然而胸段硬膜外阻滞术后并发症较多，已逐渐被TPVB取代[10-11]。胸椎旁间隙解剖位于肋骨头和颈间，为脊柱两侧的楔型解剖间隙，前面为胸膜壁层，后面为肋横突上韧带，外侧为肋间内膜后缘，内侧是椎间盘、椎体及椎间孔[12-13]。解剖学上认为竖脊肌是脊柱后方最长肌，由外侧髂肋肌、中间最长肌以及内侧棘肌三部分组成[14]。胸神经根可分为腹侧支和背侧支，椎间孔后1 cm左右分出脊神经背侧支，被横突韧带和肌肉覆盖，横突内1/3处横过上缘进到竖脊肌并分支，支配人体胸腰部后方关节、皮肤以及肌肉等，ESP可上下进行扩散，与之相邻的脊神经后支及分支均得到不同程度的阻滞，来自手术切口的疼痛刺激也被相应阻滞[15-16]。有学者注射造影剂于T5横突，结果发现有部分造影剂通过肋间内肌和外肌，到达胸脊神经背侧和腹侧支，达到相应扩散效果[17-18]。

本研究结果显示，2组T0、T1、T2、T5时点VAS疼痛评分、BCS评分比较差异无统计学意义，但A组T3、T4时点VAS评分低于B组，BCS评分高于B组，提示在使用相同的药物剂量时，ESP相较于TPVB术后镇痛效果更好。ESP与前锯肌阻滞、腹横肌平面阻滞等具有相似的机制，通过肌肉筋膜间隙，达到扩散镇痛的目的，效果显著，镇痛时间长，患者舒适度较高[19]。Tulgar等[20]研究发现胸腔镜下肺癌根治术ESP、TPVB术后24、48 h背景输注总量以及静脉自控泵使用次数均较全身麻醉低。本研究结果显示，2组术后0～12 h镇痛泵按压次数和镇痛药物输注总量比较差异无统计学意义，提示两种阻滞方式均取得了较好的术后镇痛效果。本研究中2组恶心、呕吐、嗜睡发生率比较差异无统计学意义，但A组气胸发生率低于B组，主要由于ESP是将麻醉药物注射在竖脊肌深层与T5横突的间隙，其超声图像更易识别，且横突上无重要的血管、器官，所以降低了血管损伤、胸膜神经损伤、阻滞失败的风险，气胸发生的可能性较小。

综上所述，肺癌根治术术后应用ESP相较于TPVB镇痛持续时间更长，可降低术后气胸发生率。