动态血糖连续监测对预防2型糖尿病患者住院期间发生低血糖的作用

吴晓娟，胡 文*，王小清，李 庆

（淮安市第二人民医院、徐州医科大学附属淮安医院，江苏 淮安 223001）

糖尿病治疗上仍以控制好血糖、延缓并发症出现为主要目标，主要包括饮食、运动、健康教育、药物、血糖监测等[1]。血糖监测贯穿于糖尿病治疗的整个过程，糖尿病住院患者在治疗过程中发生低血糖事件非常常见，患病率高达30%左右，使用胰岛素强化治疗的患者低血糖发生风险高达57%[2]，传统的血糖监测在规定时间内进行指尖血糖检测，低血糖的发生不易发现，尤其是夜间低血糖。

动态血糖连续监测系统(continuous glucose monitoring system,CGMS)是一种新型的微创血糖监测技术，每隔3分钟自动记录血糖一次，通过连续监测72 h，可精确绘制出每日血糖变化曲线，并能够在曲线上标出饮食运动等事件，通过这张详细、完整的血糖图谱为临床及时诊断和合理治疗提供重要线索。我院内分泌科自2012年开始对部分住院2型糖尿病患者应用CGMS监测，取得良好治疗监测效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年6月～2019年6月招募在徐州医科大学附属淮安医院内分泌科住院符合入组条件的2型糖尿病病人50例。纳入标准：(1)年龄≥18岁，明确诊断为2型糖尿病[3]。(2)具有患低血糖风险的潜在因素，有以下一种或多种低血糖危险因素，则认为患有低血糖的风险较高①门诊胰岛素使用＞0.6 u/Kg/天；②年龄≥67岁；③体重指数（BMI）≤27 kg/m2；③慢性肾病（血清肌酐＞2 mg/dl）；④既往有肝功能衰竭、活动性恶性肿瘤、充血性心力衰竭、脑血管意外或败血症病史等。(3)患者知情同意，能够正常沟通、配合治疗，愿意并自愿选择其中一种方法(CGMS，TFPM)在住院期间完成全程血糖监测者。排除标准为：（1）1型糖尿病患者，妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病；（2）糖尿病急性并发症入院者(糖尿病酮症酸中毒，糖尿病高渗性昏迷)；（3）无上述低血糖潜在危险因素的2型糖尿病患者；（4）患者依从性差，拒绝配合血糖监测和治疗者。

依据患者自愿选择住院期间监测血糖的方式分为两组，CGMS组（动态血糖连续监测组）28例，TFPM组（传统定点血糖监测组）22例。两组患者基线资料无差别。见表1。

1.2 研究方法

入院后所有纳入研究者均每天用一次甘精胰岛素皮下注射进行基础胰岛素治疗，并在三餐前进行门冬胰岛素治疗。当患者血糖控制良好后降糖方案改为门冬胰岛素30每日两次皮下注射控制血糖直至出院。

表1 两组患者基线资料比较

TFPM组采用空腹、三餐前、三餐后2小时、睡前定点监测7点血糖；CGMS组患者佩戴动态血糖连续监测系统24小时实时监测患者血糖，每5分钟记录一个葡萄糖数值，最长可连续监测14天，通过传感器实时了解到患者的血糖详细变化信息。两组根据血糖监测结果及时调整治疗方案，使血糖趋于稳定。当患者血糖监测出现低血糖或有低血糖症状而检测随机血糖发现低血糖时时，迅速给予50%葡萄糖注射液50～100 ml纠正低血糖。

1.3 观察指标

1.3.1 血糖控制情况

当所测空腹血糖＜7.8 mmoL/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L时，则为血糖控制良好。

1.3.2 低血糖定义、诊断和分级

依据美国糖尿病学会最新的诊断标准，当所测血糖水平≤3.9 mmol/L(70 mg/d1)即可诊断低血糖。对于低血糖的严重程度分级，可根据患者的相关临床表现分为轻、中、 重度。轻度：患者出现自主神经症状（心悸、大汗、面色苍白等），但可自行处理；中度：患者出现自主神经症状和神经性低血糖症状（头晕、乏力、视物模糊等），但患者可自行处理；重度：血精浓度＜2.8 mmol/L(＜50 mg/d1，可出现意识丧失，需要其他人协助治疗。

比较两组患者在住院治疗期间各组发生低血糖的例数，低血糖程度，平均发生低血糖的次数，住院时间，住院费用，血糖控制良好时间等，并进行统计分析。

1.4 统计分析

计量资料用x

±s表示。使用t检验和Mann-Whitney U检验。计数资料采用Fisher确切概率法和卡方检验。以P＜0.05认为差异有统计学意义。采用SPSS 18.0。

2 结 果

纳入符合标准病例50例，平均年龄为52.42±14.93岁，CGMS组28例(男/女，15/13)，TFPM组22例(男/女，13/9)。两组患者在年龄、性别、糖尿病病程、入院时空腹血糖、糖化血红蛋白及合并症情况无统计学差异(P＞0.05)，详见表1。

CGMS组发生低血糖例数为8例（28.6%），共发生15次低血糖，其中无症状低血糖4次，低血糖测得值平均为3.23±0.43 mmol/L。而在TFPM组有14例（63.6%）发生低血糖，共发生40次低血糖，其中2次为定点监测血糖时发现，而有38次为出现低血糖症状时随机检测血糖时发现，低血糖测得值平均为2.84±0.6mmol/L，其中1例患者出现低血糖昏迷，积极给予静脉推注50%的葡萄糖20ml后逐渐苏醒。在已发生低血糖患者中，低血糖严重程度两组对比为：CGMS组vs TFPM组，轻度：63.6%vs 39.5%，中度：27.3%vs 18.4%，重度：9.1%vs 39.5%。在住院治疗期间，CGMS组在发生低血糖比例、低血糖平均值及重度低血糖发生率均低于TFPM组(P＜0.05)，CGMS组患者即使发生低血糖亦以轻度为主，而TFPM组患者低血糖中发生重度者比例明显升高，见表2。

表2 两组患者住院治疗期间低血糖发生情况

两组患者住院治疗期间血糖调控稳定时间CGMS组低于TFPM组(7.5±1.7天vs 9.2±1.7天,P＜0.05)。在平均住院时间及平均住院费用方面两组对比结果为：CGMS组vs TFPM组，平均住院时间(11.0±2.7天vs 13.5±2.8天,P＜0.05),平均住院费用(9968.3±2583.3¥vs 10890.7±2066.5¥P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者住院治疗期间其他相关指标对比（±s）

表3 两组患者住院治疗期间其他相关指标对比（±s）

变量 CGMS组（n=28） TFPM组（n=22） 统计值 P值血糖平稳时间（天） 7.5±1.7 9.2±1.7 -3.552 0.001住院时间（天） 11.0±2.7 13.5±2.8 -3.081 0.003总费用（万） 9968.3±2583.3 10890.7±2066.5 1.995 0.178

3 讨 论

胰岛素强化治疗的糖尿病患者在住院治疗期间发生低血糖的概率高达57%，是在血糖调节过程中最常见的并发症之一。低血糖发作往往起病急骤，有时无先兆症状，是以一系列交感神经兴奋和大脑缺氧为主要特点的综合征[4]，通常表现为出汗、心悸、颤抖、饥饿、面色苍白等，甚至诱发心率失常、心机梗死、脑梗死或因意识模糊或昏迷造成意外摔伤、骨折等[5]。本试验TFPM组中有1例患者因严重低血糖导致昏迷，经积极抢救后意识转清。频繁发作的低血糖会严重影响患者心理变化，表现为濒死感、紧张、焦虑和抑郁等。严重的低血糖及其引发的昏迷、心脑血管意外可能会对患者造成致命的危险，因此对住院接受治疗的糖尿病患者采取积极有效措施预防低血糖的发生十分必要。

糖尿病患者低血糖有时是由于患者出现低血糖症状被发现，另有一部分无症状低血糖患者是在定点监测血糖时被检测到，因此仍有一部分糖尿病患者在住院治疗期间发生低血糖因无明显低血糖症状及传统血糖监测方法不能够实时监测而被忽略。本此研究中，TFPM组有63.6%的患者发生低血糖，而在CGMS组，因24小时连续动态监测血糖，在未发生低血糖但血糖数值提示有低血糖趋势时及时给予减少胰岛素剂量或必要时指导患者进食，极大减少了低血糖的发生比例及次数，避免不良事件发生。

传统定点指尖血糖监测只能得到患者每天几个固定时间点的瞬间血糖值，此血糖值易受饮食、运动、药物、情绪波动等诸多因素影响，无法全面反映出患者的"血糖谱"，也难以发现无症状的高血糖和低血糖。如因患者依从性不好还很可能漏掉某一个或几个时间点的血糖值，对指导药物或胰岛素调控血糖不利。以上因素均可导致患者在院治疗期间发生低血糖及出现低血糖后不能被及时发现，进而可能引起一系列不良后果。而动态血糖连续监测系统(CGMS)弥补了TFPM法的缺陷，CGMS是通过助针器将发丝样的金属感受器植入人体组织间隙，可以24小时不间断检测血糖浓度，每隔3～5分钟自动记录血糖一次，它不仅可以监测到定点指尖血糖检测无法发现的无症状低血糖、餐后血糖的峰值、高血糖/低血糖持续时间，进而为制订合理的糖尿病饮食、药物剂量选择、判断疗效预后提供最科学的依据。还可以指导胰岛素泵的合理分段、调节剂量，从而可以达到更精准的血糖调控和避免血糖值大幅度波动目的，使血糖控制趋于理想水平，有效预防或延缓并发症的发生。

我们本次试验研究亦发现CGMS组在低血糖发生例数比例、严重程度、平均发作次数均低于TFPM组。而对血糖调控及稳定性方面CGMS组亦优于TFPM组，CGMS组血糖调控稳定所需时间明显低于TFPM组，并且CGMS组平均住院时间亦低于TFPM组，差异均具有统计学意义，这得益于CGMS系统对血糖的实时监测记录和全面评估，从而更准确的调整治疗方案。在治疗费用方面，虽然CGMS费用高于TFPM，但由于CGMS组患者平均住院天数少于TFPM组，因此两组在平均住院费用上无统计学差异。

当然，并非所有在院治疗的2型糖尿病患者都需要CGMS系统监测血糖，通过本试验研究，我们认为，对于2型糖尿病病史比较长、高龄、低体重指数、平时血糖控制不理想、合并有器官功能不全、尤其是伴有心脑血管危险因素者，其发生低血糖几率较大，而一旦发生低血糖未及时发现或处理，极有可能造成严重后果，因此对于这类病人应用CGMS系统监测血糖是十分有必要的，通过实时血糖监测，在血糖有下降趋势或下降的早期及时干预，可有效阻止因低血糖发生无法发现或延误处理而引起的一系列不良结果。