TAPP术后补片移位感染误诊为乙状结肠占位1例报道

陈如意 李怡 陈少骥

【中图分类号】R592  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）08-167-01

患者，老年男性，因“大便不能控制三年余，排便困难一月余”收入苏大附一院消化内科。入院后查纤维结肠示：距离肛门30cm处可见巨大型粪便占据肠腔，粪便边缘可见巨大肿块占据肠腔三分之二，表面高低不平，质硬边界不清，如图1-3所示。考虑乙状结肠占位。与家属沟通后，转入我科（普外科）手术治疗。患者既往三年前左下腹可复性包块，诊断为左侧腹股沟疝，于外院行左侧TAPP术（腹腔镜下经腹，腹膜前补片植入术）。患者术后出现切口的红肿热痛，明显的渗液，血象升高。笔者认为这是早期感染所致。外院予以切开负压引流，广谱抗生素对症处理。后情况得以控制，伤口III甲愈合，并未取出植入的补片。但此情况患者本次术前并未告诉笔者团队，仅告知行左侧TAPP术。为后面的误诊埋下伏笔。患者自述三年前出现大便急不能控制，无里急后重，无黑便及血便。未予重视，近期自感排便困难。患者目前有肠梗阻状况，予以禁食水，胃肠减压。查腹部CT示：乙状结肠增厚，考虑乙状结肠占位。CT报告并未提示是补片侵蚀肠管所致。目前诊断为乙状结肠占位，笔者团队准备近期行乙状结肠肿瘤根治术。做好家属术前沟通。

按照原定方案，术时患者取膀胱截石位，取下腹正中切口，逐层切开进腹。探查腹腔示：患者肝，胃，十二指肠，升，横，降结肠未见明显异常，乙状结肠与左侧腹壁致密粘连，局部肠壁增厚，未见明显肿瘤侵犯，结合患者有左侧腹股沟疝修补病史，考虑是补片移位感染侵蚀肠管所致。告知家属患者目前情况与术前诊断有误，考虑是既往左侧腹股沟疝修补，补片移位侵蚀乙状结肠所致。考虑到患者年级较大，乙状结肠受损较严重，决定行Hartmann术，家属表示同意。仔细分离，完整的将补片從腹壁和乙状结肠分离取出，如图7-8所示。将补片侵蚀的乙状结肠完整切除，在左侧腹壁下切开3cm，将剩余乙状结肠拖出腹腔，逐层与腹壁固定，取出受损的乙状结肠。I期缝合切口。

患者术后切口出现明显渗液，考虑补片感染所致，予以敞开引流换药，广谱抗生素对症处理，后III甲愈合。患者术后一年回访，造瘘口通畅，左侧腹股沟疝并未复发。

讨论

1，补片的移位感染，虽然发生率不高，但是一旦发生，将是非常棘手的问题。如何准确的诊断和及时的处理需要我们高度重视[1]。本例患者3年前在外院行左侧TAPP术，本次手术前，患者并未告诉笔者团队当时TAPP术后恢复情况，如当时患者术后出现切口红肿热痛和血象升高，后行切开负压引流，这对于我们的诊断产生了不少偏差。本例患者之前，我科从未收治疝修补术后补片移位感染病人，再加上文献对于无张力疝修补术后补片移位感染的报道非常少，这一点并未引起我们的重视，这也是造成我们误诊的主要原因。所以我们需要仔细询问患者的既往手术史和术后恢复情况，再结合影像学报告，准确的诊断，而不是仅仅根据影像学报告。

2，虽然本例患者当时通过引流和换药后，切口愈合。但根据患者出院后自感左侧腹股沟区疼痛，后期大便性状的改变，可以确定是补片移位，感染侵蚀肠管的结果，虽然术后早期的感染得到控制，但是术后迟发的补片感染确难以控制。所以考虑补片感染的患者，建议完整取出植入的补片，仅靠引流换药，抗生素对症处理，是永远无法彻底治愈，潜在风险很大。或者当通过充分引流伤口感染得以控制后，做好术后的随访，发现症状及时处理[2]。

3，针对补片移位感染问题，不仅仅要做好术后的处理，还要贯穿在整个围手术期，术前的预防和术中的规范操作同样也是非常重要，预防胜于治疗[3]。本例患者补片侵蚀肠管可能腹膜没有完全关闭有关。这些操作说起来简单，其实需要一名疝外科医生进行大量的规范化操作训练，才能做到精益求精，才能使每次的修补变得可靠，才能避免像本例患者出现的这样情况。

4，移位感染的补片通过手术完整取出后，是否存在疝复发可能，一直是比较关注的问题。本例患者随访一年左侧腹股沟疝并未复发。但是如果取出补片后，局部感染造成脓腔的形成，使局部腹部过于薄弱，不排除疝气复发的可能。

综上所述，在行无张力腹股沟疝修补术后，无论是开放还是腹腔镜修补，补片的感染防控应贯穿在整个围手术期中。及时发现，及时手术，尽量完整取出感染的补片，防止残留的补片再发感染。同时需要外科医生进行疝外科规范化培训，避免手术操作问题引起的补片移位感染，给患者的身体和财力造成损失。

参考文献

[1]朱共元，杨四清，宁海文，徐建国. TAPP术后并发症的危险因素分析. 中国临床新医学. 2019. 12（01）：57-59.

[2]代文虎，傅麒宁，曾秋，赵渝. 腹股沟疝无张力修补术后迟发性深部感染的外科治疗. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）. 2015. 9（02）：20-22.

[3]金杰波，江志鹏，陈双. 腹股沟疝修补术后补片相关感染的处理. 腹部外科. 2019. 32（01）：50-53.

作者单位：

1，215000，江苏省苏州市，苏州大学附属第一医院普外科

2，215000，江苏省苏州市，苏州大学附属第一医院五官科

3，215000 ，江苏省苏州市，苏州大学附属第一医院普外科

通讯作者，E-mail：陈少骥，csjcsj@163.com