局麻加手法整复夹板固定治疗桡骨远端伸直型骨折的临床分析

摘要：目的：分析局麻加手法整复后夹板固定治疗桡骨远端伸直型骨折的临床疗效。方法：自2008年1月今2018年2月的10年间，通过门诊和/或者住院治疗桡骨远端伸直型骨折约578例有余，应用局部血肿麻醉，手法闭合整复，小夹板外固定治疗。取得良好的治疗效果。结果：疗效，本组578例，随访时间6个月～3年，平均11.5个月。其中优284例，良175例，可107例，差12例。结论：局麻加手法整复后夹板固定治疗桡骨远端伸直型骨折是一种疗效可靠，安全，经济的治疗方法。

关键词：桡骨远端骨折;局麻;手法整复;夹板外固定

【中图分类号】R816.8  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）08-003-02

桡骨远端骨折越占急诊骨折的16%，是最为常见的骨折。桡骨远端（包括桡骨远侧3cm以内）伸直型骨折又是临床上最常见的骨折（克雷氏骨折），临床治疗相对棘手，手术治疗有很多后遗症并发症。我院自2008年1月至2018年2月的10年间，通过门诊和/或者住院治疗桡骨远端伸直型骨折约578例有余，应用局部血肿麻醉，手法闭合整复，小夹板外固定治疗。取得良好的治疗效果。现报道如下：

1. 临床资料

578例病例中  男性176例，女性402例，最小15岁，年龄最大89岁。其中15～20岁15例，21～40岁93例，41～60岁116例。61岁以上354例

2. 解剖

桡骨远端与脆骨（舟状骨与月骨）而形成关节面，关节面向掌侧倾斜为10°-15°，桡骨远端内侧缘稍成切迹与尺骨头形成下尺桡关节，切迹的下缘为三角纤维软骨的基底部附着。桡骨远端外侧的茎突，较其内侧长1-1.5厘米，故其关节面还向尺侧倾斜20°-25°。这些关系在骨折时常被破坏，在整复时应尽可能恢复正常解剖。桡骨远端伸直型骨折多为间接暴力所致，跌倒时，躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨下端而发生骨折。骨折是否有移位与暴力的大小有关，也与年龄有关，老年人更容易发生骨折。根据受伤姿势和骨折移位的不同，可分为伸直型和屈曲型两种。跌倒时，关节呈背伸位，手掌先着地，可造成伸直型骨折。[1]

3. 治疗

3.1局麻后闭合整复

患者坐位（老年人则平卧为佳）首先给予腕背侧骨折畸形处消毒后取2%的利多卡因3～5mml作局部麻醉，取局部肿胀高凸處为进针点。针刺回抽多有新鲜淤血回流证明针刺位置在骨折端，而且利于麻药的扩散和起效，即血肿麻醉。（这样在骨折整复的过程中病人基本没有痛苦，可以大大预防疼痛性休克的发生），再准备复位固定用的材料：夹板一副（四块），大绷带两卷，毛巾或者棉垫条。捆扎带3条。然后让病人肘部屈曲90°，前臂保持掌心朝下（掌心朝向地面）。以患者右侧桡骨远端骨折为例，整复骨折线未进入关节、骨折段完整的伸直型骨折时，助手位于患者右侧旁后。助手右手握住患者右侧前臂上1/4处（可以固定前臂），左手放于肘关节内侧（利于牵引），保持牵引姿势状态。术者位于患者面前，两拇指并列置于骨折远端背侧，其他四指置于其腕部掌侧，扣紧大小鱼际肌。两位医者可以各前伸一足互相抵触以对抗牵引，（助手前伸左足，术者前伸右足，互相抵触）。先顺势拔伸2～3分钟，待重叠移位完全纠正后，将远段旋前并利用牵引力，骤然猛抖，同时迅速掌屈尺偏，使之复位。力度要大，复位要快。往往能闻及复位的骨擦音、触及复位骨擦感。复位后触摸桡骨远端背侧滑整无台阶感。若触摸桡骨远端背侧不滑整并有台阶感，说明仍未完全整复。则改由两助手用力维持牵引，姿势如前不变。术者用两拇指迫使骨折远段掌屈尺偏，即可达到解剖对位;整复骨折线进入关节或骨折块粉碎的伸直型骨折时，则在两助手拔伸牵引纠正重叠移位后，术者双手拇指在背侧按压骨折远端，双手余指置于近端的掌侧端提近端向背侧，以矫正掌背侧移位，同时使患腕掌屈、尺偏，以纠正侧方移位。最后术者要提按腕关节几次一恢复桡骨远端关节面的完整和平整。

3.2 固定

伸直型骨折先在腕部前臂中、下1/3处缠绕棉毛巾或者棉垫作垫，腕部背侧和掌侧分别放上夹板，夹板上端达前臂上1/3，并且一定要把夹板的远端预先折弯，夹板超过腕关节，保持腕关节成掌屈位，桡、尺侧夹板也预弯，利于贴服，达到限制桡偏和背伸活动。扎上三条捆扎带，最后后将前臂悬挂胸前。固定完毕。立即让病人至放射科透视或者拍片复查，以检查骨折复位固定情况。设定复位满意标准为：背侧成角<10°，和对侧相比尺骨变异<2mm，关节面平整，关节面台阶<1mm，下尺桡关节对位良好，。如果不满意，可以加大牵引力度，立即再次重复闭合整复步骤。并再次透视或者拍片复查，至满意为止。夹板保持固定6～8周。

3.3 复诊

病人经过复位夹板固定后，一定会出现肿胀，如果出现严重的肿胀，手指冷凉时，说明固定捆绑过紧，需要松解一下捆扎线带，并做到一周内及时复查并拍片观察骨折位线情况。如有移位或者短缩，说明出现骨折复位的逐渐丢失，可以适当再给予牵引掌屈尺偏纠正。一般第二周后，淤血肿胀消退，捆扎线带需要再加紧一下。

3.4 药物治疗

6～8周后拍片显示有骨痂形成或者出现骨折线模糊。可以解除固定，均应用中药烫洗以活血化瘀，疏通筋络，消肿止疼，通利关节。

3.5 功能锻炼

固定期间积极作指间关节、指掌关节屈伸锻炼及肩肘部活动。解除固定后，逐步进行康复锻炼。嘱病人手握俩小核桃等物锻炼手功能，逐渐作腕关节屈伸和前臂旋转锻炼。

4.治疗结果

4.1  疗效评定标准  疗效评定标准  根据改良Mcbrlde 评分和纽约骨科医院腕关节评估标准[2]就患者主诉疼痛及对生活和工作的影响，功能、握力满意程度：临床检查腕关节活动度、握力、外观有无畸形：X线检查关节面复位情况，桡骨短缩程度，掌倾角、尺偏角恢复情况，有无骨性关节炎的改变及并发症进行综合评价。分为优、良、可、差4级。

4.2  治疗效果

本组578例， 随访时间6个月～3年，平均11.5个月。其中优284例，良175例，可107例，差12例。

5. 心得体会

5.1 局部血肿内麻醉是很有必要的，我们曾经不用麻醉而直接进行骨折整复固定，这时候病人往往出现疼痛加重，难以放松和保持姿势。不能很好的配合骨折整复固定，还有出现心慌气短，面色苍白，甚至有过老年骨折病人出现疼痛性休克的发生。后来我们给予局部血肿内麻醉，这样病人可很好的放松肌肉，可以很好的配合我们进行骨折的整复固定。

5.2 腕关节不稳定骨折最重要的是要恢复骨性结构的正常关系，这包括：纠正畸形、恢复桡骨的长度、关节面平整、骨远端关节面的完整性、桡腕关节、尺腕关节和下尺桡关节的相对适合关系：[3]。目前普遍接受的复位标准是：桡腕关节分离小于2mm，背侧倾斜角度小于10°，桡骨短缩少于5mm[4]。而桡骨下端嵌插，桡骨短缩超过5mm时引起桡关节分离，将导致下尺桡关节不稳定，甚至影响尺腕关节，下尺桡关节不稳定、分离引起尺骨小头向背侧、尺侧移位，畸形愈合不仅外观丑陋，而且常引起关节疼痛，腕关节不稳定，无力、握力受限，甚至前臂旋转功能表失。另外，下尺烧关节脱位与尺骨茎突骨折密切相关。当尺骨小头完全脱位时，三角纤维软骨盘完好时，必有尺骨茎突骨折，引起尺腕关节功能紊乱。[5]

5.3 桡骨远端伸直型骨折多为传递暴力转所致。而且以老年人为主，60岁以上占统计骨折的60%以上。特别是老年女性多见，男女比达到3：1，外因是以冬季，雨雪天结冰路滑更容易导致摔倒出现骨折。暴力的作用使骨折远端向桡背侧移位，骨折端向掌侧成角，或骨折端嵌插，或骨折端骨质塌陷，此时骨折端的背侧、尺侧骨膜均有不同程度的撕裂。桡骨远端伸直型骨折块移位看似紊乱，实质上仍是有序移位。[6]牵引复位时，周围肌腱的牵拉，术者施力挤压的作用，夹板作用牵引下骨折块向力线的靠拢，在这些综合作用下，复位一般都可达到满意的效果。特别值得一提的是，在60岁以上的老人中，由于其骨质疏松，骨折时造成骨折端的严重塌陷、压缩。即使整复时将其拉开，也仍存在再度移位的趋势，出现复位的丢失。我们认为，对此类病例，必须适当延长固定时间，还应在复诊时给予牵引下掌屈20°、尺偏10°以纠正。只有这样，才能有效地防止桡骨缩短，桡骨下关节面掌倾角及尺倾角的减少，造成下桡尺关节脱位，外观畸形，而影响手部关节功能。在本组病例中，“差”的12例中有4例（年龄在65～89岁）老年患者，由于其不予配合，自行解除固定，而致骨折畸形愈合，功能受限。

5.4 手部关节活动的功能对人们的日常工作和生活十分重要，因此必须十分注意关节功能恢复。部分患者由于早期淤血肿胀明显，且气血虚弱而致瘀血肿胀消散吸收不佳，加上夹板固定时间掌握不好，骨折愈后，出现肩、肘、腕、掌指、指间关节的僵硬及前臂旋转功能障碍。因此，我们觉得，首先应嘱病人注意除腕关节制动外，应加强肩、肘及手部各关节活动。其次，在每次复诊时，适当改变前臂体位，适当屈伸几次腕关节，以防止关节强硬，功能障碍。尽早开始功能锻炼，避免关节固定时间过长，导致关节僵硬、骨质疏松及其它并发症的发生。

参考文献

[1]芩泽波  中医骨伤科学  上海科学技术出版社 1985.108-109

[2]Fernandez DL ，Jupiter，JB Fractures of the distal radius ：a practical approach to management .New York：Springer_verlag，1996

[3]Jupiter JB，Lipton H.The operation of intraarticular fractures of the distal radius.Clin Orhtop，1993，（292）：48～61

[4]Cooney WP. fracture os the distal radius：a modern treatment_based classification Orthop Clin North Am，1993，24：211～216

[5]徐生根  橈骨下端骨折117例分型及其远期疗效分析·骨与关节损伤杂志 ，1999.14（2）116-117

[6]郑永华 桡骨远端伸直型粉碎性骨折的手法治疗临床分析.中国中医骨伤科杂志，2004，12，539-40

作者简介：焦自勤，男，1972年04月09日，山东省日照市，汉族，大学本科，主治中医师，研究方向：骨伤科临床相关疾病