剖宫产术中子宫动脉结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合在凶险性前置胎盘产后出血中的研究

唐超群 田 颖 周 欣 邓婉贞

(湖南省衡阳市中心医院妇产科，湖南 衡阳 421000)

产后出血凶险性前置胎盘是产科最常见的临床严重疾病之一。胎盘前置在子宫颈段的位置，主要是由于产后出血和高胎盘植入率所致。胎盘植入与前置胎盘粘连，所引起的凶险性前置胎盘是产后出血的主要原因，独立的危险因素之一是术后大出血，患者的死亡率较高。患者产后大出血是凶险性前置胎盘所导致的，具有发生率极高，病情较重，发生时要进行子宫切除，严重会造成患者终身不孕。所以，如何达到止血简单、快速、有效的止血目的，对于凶险性前置胎盘产后出血已成为产科临床研究的热点和难点。本次研究选择我院2014年5月～2018年5月治疗的40例凶险性前置胎盘产后出血患者，使用剖宫产术中子宫动脉结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合进行效果分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我院2016年5月～2018年5月治疗的40例凶险性前置胎盘产后出血患者进行研究，按照随机数表法，随机分为观察组和对照组，每组20例。对照组患者年龄26～38岁，平均(31.35±4.25)岁，孕周36～40周，平均(37.46±1.12)，孕次1～2次，平均(1.45±0.54)。观察组患者年龄24～37岁，平均(32.15±4.32)岁，孕周35～40周，平均(36.65±1.73)，孕次1～2次，平均(1.55±0.34)。两组一般资料进行对比，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法：两组都进行剖宫产手术，手术过程中子宫前壁为“J”形切口。所有手术都在全身麻醉下进行；采用MRI和彩色多普勒超声显示切口位置，尽量远离胎盘。选择薄的部位用作切口的位置，一旦取出胎儿，立即将子宫下半部分使用橡胶引流管进行捆绑，暂时阻断子宫血流量，并且注射20 U缩宫剂，等待胎儿自由剥落，在2 min后，胎儿没有自由剥离则医护人员手动剥离直至胎儿娩出；如果胎盘已经定位，无法取出，则不应强行处理，“8”字可用于封闭部分子宫浆膜表面，血管不出血后，用手剥去胎盘。如果剥离表面有持续性出血现象，则进行局部缝扎子宫脱膜表面。在子宫植入的情况下，胎盘植入部位对子宫浆液层进行切除，再缝合子宫壁，但必须小心控制切除区，使子宫缝合比较容易。观察组与对照组胎盘大部分被剥离，胎盘未被保留；取出胎盘后，将250 μg卡前列素氨丁三醇注入子宫肌层收缩。对照组在上述基础上使用子宫下段纱布和B-Lynch缝合进行止血，首先处理缝合，不打结，并将纱布条送至宫颈处并用椭圆钳夹住，填满子宫下段，由上到下与宫切口水平平行，使子宫下段塞紧绷；最后，子宫切口进行打结使用B-Lynch缝合，手术时，应放15次foley尿导管进行放松，以促进子宫血流恢复，评价子宫止血的效果。

观察组行子宫动脉结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合。膀胱迅速向下移动，直至结扎子宫内膜，结扎双侧子宫动脉降下行在该平面上，随之缝合下段前(后)壁，并且打结子宫浆膜表面；当间断缝合时，子宫下壁的前壁(后壁)在每一层缝合而不穿透侧壁。

1.3观察标准：记录对照组与观察组的子宫切除、子宫动脉栓塞状况、术中输血及出血量、产后24 h后出血量、催产素剂量及手术和住院观察时间。

2 结果

2.1两组子宫切除、子宫动脉栓塞术的发生率和输血例数比较：观察组与对照组对比，子宫切除、子宫动脉栓塞术的发生率观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) 。见表1。

表1 两组子宫切除、子宫动脉栓塞术的发生率和输血例数比较[例(%)]

2.2两组术中出血量、产后24 h出血量和手术进行时间比较：观察组术中出血量、产后24 h出血量和手术进行时间都比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05) 。见表2。

表2 两组术中出血量、产后24 h出血量和手术进行时间比较

3 讨论

近年来，由于各种因素的影响，剖宫产率明显上增加，凶险性前置胎盘的发生率也呈上升趋势[1]。患者出现大出血是前置胎盘的常见并发症，剖宫产术中出血发生率高达50%[2]。主要原因是子宫切除术发生率高，止血难度增加，严重威胁患者的安全。特别是前置胎盘由于其位置较低，止血困难，无论植入与否，都会导致患者大出血。因此，凶险性前置胎盘患者选择可行有效的手术止血方法的重要性尤为突出。

以往，“三明治”缝合手术用于治疗凶险性前置胎盘引起的产后出血，由于前置胎盘位置低，附着于子宫下段及附着子宫收缩力小，使用B-Lynch缝合手术的治疗效果不理想[3]。因此，在剖宫产之初，医院就采用了B-Lynch缝合手术和子宫纱布治疗，以弥补缺少定位和子宫收缩力不足的现象，从而使患者的止血效果明显增强。然而，随着临床研究和实践的不断深入和积累，大部分研究者发现，B-Lynch缝合手术与子宫纱布对子宫止血有明显的局限性，单次应用纱布止血效果不佳[4-5]。

近年来，用于凶险性前置胎盘止血的子宫压迫缝线越来越多。有研究表明，结扎子宫动脉并压迫、收缩和缝合子宫动脉可治疗凶险性前置胎盘引起的大出血，有利于减少围手术期患者的出血量，使患者子宫得到保障，从而保护母亲和婴儿的生命。凶险性前置胎盘产后出血患者采用子宫动脉结扎联合子宫下段压迫缩窄进行缝合，子宫切除、子宫动脉栓塞术的发生率和输血量明显减少。术中出血量、产后24 h出血量显著减少，手术进行时间大幅度缩短。

综上所述，剖宫产术中子宫动脉结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合应用在凶险性前置胎盘产后出血的患者中可明显降低输血率。为了缩短手术时间，可以使卡前列素氨丁三醇的用量减少，从而有效促进术后恢复和降低产后大出血发生率。