中性粒细胞百分比/白蛋白比值(NPAR)对冠状动脉支架内再狭窄的预测价值

董 磊，樊泽元

(民航总医院心内科，北京 100123)

随着我国人口老龄化其冠心病(coronary heart disease，CHD)的发病率以及病死率呈逐年升高，严重危害患者的身体健康[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI) 是冠心病的重要治疗手段，但内膜增生引起的支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)仍然是该治疗手段的主要局限之一，植入金属裸支架(BMS)后ISR的临床发生率约为20%～35%，使用药物洗脱支架(DES)使ISR的发生率进一步降低至5%～10%[2-3]。以往的研究证实炎性反应参与了ISR的发生及发展[4]，一些炎性反应指标如白细胞计数、C反应蛋白(CRP)与ISR有关[5]。中性粒细胞计数增高会增加冠心病发生率和死亡风险[6]，而PCI术前白蛋白水平降低会促进冠脉支架内再狭窄的进展[7]。一项研究报道显示中性粒细胞百分比/白蛋白比值(neutrophil percentage-to-albumin ratio，NPAR)作为一项新的炎症指标，其升高与重症AKI患者全因死亡风险增加相关[8]。但目前缺乏NPAR与ISR相关性的研究数据，本研究旨在探讨NPAR与冠状动脉支架内再狭窄的关系。

1 资料与方法

1.1研究对象：本研究经过本院医学伦理委员会同意，采用回顾性分析方法纳入2015年6月～2019年4月在我院因SAP或UAP行PCI 手术治疗的162例冠心病患者为研究对象，其中男108例，女54 例，年龄(62.82±6.63)岁。根据术后12～18个月复出冠脉造影结果分为支架内再狭窄组38例和对照组124例。排除标准：①合并急慢性感染；②严重营养不良；③慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病、肾功能不全；④合并有恶性肿瘤、结核等；⑤近期应用皮质类固醇；⑥急性心肌梗死；⑦风湿性疾病或免疫性疾病。

1.2方法：所有患者首次CAG或PCI术前常规抽取静脉血行血常规及生化等检查。冠脉造影结果由2名介入医师判读，若直径狭窄>75%则行DES植入。PCI术前予负荷量阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷/替格瑞洛(氯吡格雷600 mg/替格瑞洛180 mg)，术后阿司匹林终身服用，氯吡格雷/替格瑞洛至少1年。术后12～18个月通过临床随访或患者出现不适复出冠脉造影，支架内再狭窄定义为：支架近端和远端5 mm内及支架内血管内径再次狭窄程度≥50%[9]。

1.3资料收集：收集所有患者括年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、支架情况、术后用药情况等信息，血液检查包括白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞计数、尿酸、白蛋白、CRP、TC、TG、HDL-C、LDL-C等。NPAR由中性粒细胞百分比与白蛋白的比值计算所得。

2 结果

2.1两组患者一般临床资料比较：两组患者的年龄、性别、高血压、吸烟、术后用药(包括他汀、β受体阻滞剂、ACEI/ARB)及支架长度、直径差异均无统计学意义(P>0.05),而ISR组糖尿病比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较[例

2.2两组患者实验室检查结果比较：两组患者的CRP、尿酸、LDL-C、TG、TC比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，IRS组白蛋白水平更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室检查结果比较

2.3ISR危险因素 Logistic 回归分析：多因素Logistics回归分析显示，糖尿病、白蛋白降低、NPAR是ISR的独立危险因素。见表3。

表3 多因素Logistics回归分析

2.4NPAR预测ISR的价值：ROC曲线分析显示，NPAR预测ISR曲线下面积为0.656(95%CI：0.545～0.767，P=0.005)，最佳截断值为1.63，敏感性60.53%，特异性63.11%。见图1。

图1 NPAR预测ISR的ROC曲线

3 讨论

目前PCI已经成为治疗冠心病的主要手段，DES的使用已经大大降低了ISR的发生率，但目前ISR仍是PCI治疗的主要不良事件。ISR产生的原因很多，目前越来越多的研究显示炎症不仅参与了动脉粥样硬化的发生发展，也是ISR的一项重要因素。其可能机制为球囊扩张或支架植入引起血管内膜损伤，炎性细胞和血小板黏附于损伤部分，循环池中的炎性细胞包括中性粒细胞黏附于动脉壁后加重了局部炎症反应，活化的中性粒细胞会加重内皮损伤，激活血小板，导致新生内膜增生和平滑肌细胞增生，最终形成再狭窄[10-11]。

目前研究表明外周血白细胞(WBC)与冠心病预后密切相关[12]，支架通过炎症反应改变了WBC分布。中性粒细胞在急性冠脉综合征(ACS)事件中的内皮损伤和血小板聚集起重要作用。先前研究显示中性粒细胞数量与动脉粥样硬化斑块破裂有关，表明炎症反应增加了动脉斑块不稳定性。Chang等[13]研究显示中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)与支架植入术后IRS有相关性，同时有研究表明ISR发生与CRP水平显著相关，CRP可能是ISR筛查潜在的预测因素[14]，这些研究都表明炎性反应在ISR中起重要作用。血清白蛋白广泛参与体内炎症反应，血清白蛋白降低会增加ACS患者的不良预后[15]，同时血清白蛋白降低增加了冠心病全因死亡的风险[16]。Celic IE等发现稳定性心绞痛患者PCI术前血清白蛋白水平与ISR呈负相关[7]。一项研究显示急诊入院时NPAR是严重脓毒症患者28 d死亡率的一个重要预后指标[17]。在心脏病学领域最新研究显示，入院时NPAR与STEMI患者住院死亡率独立相关[18]。

本研究显示NPAR是ISR发生的独立预测因素，NPAR可能是预测PCI术后ISR的敏感指标。我们推测中性粒细胞增加和血清白蛋白降低代表导致ISR的两种不同机制，两者可能具有协同作用。考虑到NPAR升高引起ISR的可能机制，增加或维持血清白蛋白浓度是降低高NPAR患者ISR风险的一种途径，同时早期、高剂量他汀治疗减轻全身和局部炎症调节炎症状态是另外一种途径。同时本研究发现糖尿病、白蛋白降低也是ISR的危险因素，而这与已有的研究一致，对这些患者强化降糖治疗可能降低支架内再狭窄的发生率。但本研究并没有发现两组间CRP等危险因素之间存在差异，这与既往研究不一致，考虑可能与本研究样本量较小有关。

NPAR作为一项新的炎症指标对ISR有一定的预测价值，作为一项较易获得的实验室指标可以快速筛查出ISR高危患者，对这些患者进行早期干预可改善其预后。本研究是一项单中心回顾性研究，样本相对较少，需要进一步的前瞻性、随机对照临床试验来验证NPAR的临床意义。