80岁以上前循环急性大动脉闭塞型脑梗死患者行血管内治疗的安全性和有效性

陈 刚，周俊山，施洪超，周 峰，黄 石

(1.江苏省南通市海门区人民医院神经内科，江苏 南通 226100; 2.江苏省南京市第一医院神经内科，江苏 南京 210001)

急性缺血性卒中有高致残率、致死率等特点[1-2]，前循环大动脉闭塞型急性脑梗死患者，常有偏瘫、失语、神志不清等临床表现，目前对于超急性期脑梗死治疗主要包括静脉溶栓和血管内治疗，虽然指南推荐4.5 h内脑梗死患者行静脉溶栓[3]，但静脉溶栓对前循环大动脉闭塞型脑梗死再通率低，预后不佳[4-5]，近年来，包括MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA等多项大型随机对照研究荟萃分析发现：对于急性前循环大动脉闭塞患者，血管内治疗在血管再通率、预后良好率方面均优于静脉溶栓治疗[6-8]。尽管指南中血管内治疗适应年龄段为18岁以上，但指南所参考的随机对照研究入选年龄大都<80岁[8-9]，而急性脑梗死发病率随着年龄增长而增加，约有17%的脑梗死患者年龄超过85岁[10]，因此，高龄脑梗死患者是个不容忽视的团体。有研究表明，与单纯静脉溶栓相比，80岁以上的脑梗死患者能从血管内治疗中获益更多[11]。然而，高龄又是导致血管内治疗的脑梗死患者预后不良的显著因素，对于80岁及以上前循环大动脉闭塞型脑梗死患者血管内治疗的疗效及安全性目前尚不明确。本研究旨在探讨80岁及以上前循环急性大动脉闭塞型脑梗死患者行血管内治疗的安全性及有效性，以及影响高龄患者血管内治疗预后的高危因素。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性纳入2016年1月～2019年12月期间在我科接受血管内治疗的急性前循环大动脉闭塞型脑梗死患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②急性缺血性脑卒中诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准；③血管内治疗的患者，前循环发病6 h内；前循环发病6～24 h，多模式MRI提示核心梗死体积<70 ml、缺血组织/梗死体积≥1.8、缺血半暗带体积≥15 ml；④脑CT无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤术前改良Rankin量表评分(mRS)<2分；⑥患者或家属签署知情同意书。排除标准:①活动性出血或有出血倾向；②近3个月内有脑卒中、脑外伤和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史，1周内有无法压迫的部位进行动脉穿刺的病史，体检发现有活动性出血或者外伤(骨折)的证据；③严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；④术前血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；⑤药物无法控制的严重高血压；⑥预期生存期<90 d；⑦本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2治疗方法及分组：血管内治疗：所有患者均符合《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》适应证[12]，且排除禁忌证后接受血管内治疗，采用支架取栓或血栓抽吸术、动脉溶栓进行。技术的选择由治疗的神经介入医生决定。当在血管内治疗期间在发现前循环大动脉有严重的动脉粥样硬化狭窄(≥70%)时，进行随后的补救措施，包括动脉推注及静脉泵入血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(替罗非班)或颅内血管成形术，必要时行支架植入术。所有手术均在局麻和心电监护下进行。分组：根据患者年龄进行分组：80岁以上组(≥80岁)和80岁以下组(<80岁)。

1.3资料采集：患者基线资料包括年龄、性别、既往病史(高血压、糖尿病、冠心病等)、出入院NIHSS评分、mRS评分、烟酒史、是否行静脉溶栓等，同时收集患者手术相关信息包括发病至穿刺时间、穿刺至血管开通时间、发病至血管开通时间、取栓次数、血管再通等级、手术补救措施、术后并发症(卒中相关肺炎、颅内出血、脑疝)、90 d mRS评分、死亡率等。NIHSS评分作为评估患者神经功能缺损程度指标，mRS评分作为预后的评估指标，90 d mRS评分0～2代表预后良好。上述观察指标均由2名以上临床经验丰富的神经介入和神经科医师判定。

2 结果

2.1两组间基线资料比较：两组基线资料包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、既往TIA病史、脑梗死、脑出血、静脉溶栓、ASPECTS评分、血管内补救治疗中动脉溶栓、置鞘到开通时间、取栓次数等方面无显著差异，而年龄、性别、房颤、饮酒史、吸烟史、基线NIHSS评分、急诊支架植入、TOAST分型中大动脉粥样硬化型及心源性、发病到置鞘时间、发病到开通时间在两组间有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 80以下组和80岁以上组间基线资料对比

2.2两组在完全再灌注、成功再灌注、梗死灶出血转化等方面比较：差异无统计学意义(P>0.05)。80岁以下组中卒中相关肺炎发生率为64.5%(160/248)，出院NIHSS评分(9.49±9.22)分，90 d预后良好(mRS 0～2)率为38.7%(96/248)，死亡率为12.9%(32/248)；80岁以上组卒中相关肺炎发生率为84.9%(62/73)，出院NIHSS评分(13.77±9.20)分，90 d预后良好(mRS 0～2)率为9.6%(7/73)，死亡率为28.8%(21/73)。结果显示，80岁以上组卒中相关肺炎发生率、出院NIHSS评分、死亡率显著高于80岁以下组，而90 d预后良好率显著低于80岁以下组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 80岁以下组和80岁以上组间手术疗效、不良事件、并发症、预后及死亡率对比

3 讨论

血管内治疗对大动脉闭塞型急性脑梗死的疗效及安全性自2015年几大随机对照研究结果问世后已得到证实，自此开启了急性脑梗死治疗的新时代。然而，80岁以上脑梗死患者的治疗在这些研究中只占很小一部分，迄今为止，对80岁以上高龄患者行血管内治疗的疗效及安全性尚无确切研究支持。

本研究选择了321例前循环急性大动脉闭塞型脑梗死行血管内治疗的患者，根据年龄分为80岁以下组(248/321)和80岁以上组(73/321)，比较了两组间基线资料以及手术疗效、不良事件、并发症、预后及死亡率对比。结果显示，80岁以下组中吸烟人数比例比80岁以上组更高(32.2%与6.8%，P<0.001)，饮酒人数比例也更高(27.0%与6.8%，P=0.026)，TOAST分型中，大动脉粥样硬化型在80岁以下组所占比例显著高于80岁以上组(43.1%与16.4%，P<0.001)，心源性栓塞比例则80岁以上组更高(43.1%与74.0%，P<0.001)，房颤在80岁以上组更高(30.6%与50.7%，P=0.002)。所以取栓中支架补救措施在80岁以下组比80岁以上组更常用(7.7%与1.4%，P=0.032)，均差异有统计学意义(P<0.05)。

Castonguay等通过评估急性脑梗死后患者的功能恢复情况以及预后发现，老年病人组的结果比年轻组更差。一项结合了5项大型随机对照研究的荟萃分析发现：与单独静脉溶栓相比，血管内治疗能显著改善老年卒中患者的预后[13]。本研究中80岁以上组的血管内治疗的血管再灌注率与既往研究结果部分相符[14-15]，说明高龄不是血管内治疗梗死后出血转化的危险因素，但术后应严格控制血压，以降低高灌注损伤风险。同时，而卒中相关肺炎发生率则显著高于80岁以下组，考虑入院时高龄脑梗死患者NIHSS评分更高，说明神经功能受损更严重。常出现意识障碍及吞咽困难，导致误吸风险增加，且高龄脑梗死患者机体抵抗力下降，容易发生肺部感染。而肺部感染是老龄梗死的重要并发症之一，严重者可致患者死亡[16-17]。相关研究发现，卒中相关肺炎会导致机体能量与蛋白质的大量消耗，并加重神经功能损伤，导致预后不良[18]。因此，对于高龄卒中相关肺炎患者，更应加强临床护理，注意翻身拍背，保持气道畅通，严格控制侵入性操作，同时给予足量营养支持，针对性的抗感染治疗，以改善患者预后。

两组间预后及死亡率有统计学差异。预后方面，80岁以上组出院NIHSS评分显著高于80岁以下组[(9.49±9.22)分与(13.77±9.20)分，P<0.001]，90 dmRS 0～2亦显著低于80岁以下组(26.2%与8.2%，P=0.001)，而死亡率则显著高于80岁以下组(26.2%与8.2%，P=0.001)。有研究显示，中国80岁以上年龄组房颤患病率为7.5%，显著高于其他年龄组(P<0.01)，房颤病人脑卒中率明显高于非房颤人群(12.1%比2.3%,P<0.01)[19]，而房颤相关大动脉急性闭塞型脑梗死患者，侧支循环通常较差，大脑缺血耐受能力不足，可能是导致80岁以上组预后不佳及死亡率高的原因。同时更高的基线NIHSS评分、卒中相关肺炎发生率也是导致80岁以上组预后不佳、死亡率高的原因[20-21]。

本研究存在局限性。首先，本研究为回顾性研究，数据的同质性得不到保证，可能影响结果的准确性。其次，对于80岁以上高龄脑梗死患者，由于血管内治疗费用较高，家属往往拒绝积极治疗，样本数量大于80岁以下(248与73)，可能会降低检验效能。

80岁以上前循环急性大动脉闭塞型脑梗死患者，具有较高的再通率及较低梗死灶内出血风险。但相比80岁以下患者，卒中相关肺炎发生率均显著增高，同时短期预后良好(90dmRS 0～2)率、出院NIHSS评分更低，死亡率更高。因此，对于80岁以上急性大动脉闭塞型脑梗死患者，血管内治疗是行之有效的血管开通方法，但应在充分评估基础上进行，同时应更积极预防和处理相关并发症。随着老龄化社会的进展，80岁以上脑梗死患者比例将会逐渐增高，高龄脑梗死患者血管内治疗势在必行，我们期待更多相关研究的开展。