血毒清联合杂合肾脏替代治疗对重症脓毒症的疗效、血流动力学和预后干预作用的研究

柴林 方志成 杨贤义 李昌盛 郭辉 刘琛琛 赵娟

流行病学调查显示，近年来重症脓毒症发病率呈明显增长态势，且成人病死率高达40 % ～70%[1-2]，可诱发机体异常免疫炎症反应，加重组织器官损伤。研究发现，促炎因子的过度表达、免疫功能紊乱、血流动力学异常在重症脓毒症发生、发展中具有重要作用[3]。杂合肾脏替代治疗（hybrid renal replacement therapy，HRRT）作为新型血液净化模式，通过串联持续性血液净化与血液灌流，发挥二者协同作用，能增强清除炎症因子能力，改善免疫功能[4]。另外，中医认为，脓毒症归属于 “温病” “伤寒” 等范畴，早期以邪实为主，晚期则以本虚为主，正气不足、毒邪入侵、毒瘀阻络为主要病机，故治疗应倾向于清热解毒、化瘀通络[5]。血毒清具有清热解毒、益气活血之功效。但目前关于血毒清、HRRT 联合治疗重症脓毒症的研究鲜有报道。本研究首次分析血毒清联合HRRT 在重症脓毒症患者中的效果及对血流动力学的影响。具体分析如下。

资料与方法

一、资料

1.观察对像：选取2017年3月至2019年8月十堰市太和医院重症脓毒症患者135 例，应用简单随机化分组方法，将符合标准患者按照1:1 分配，每位患者赋予1 位随机数，其中1 ～ 45 号为HRRT 联合血毒清组（联合组），46 ～ 90 号为HHRT 组，91 ～135 号为血毒清组。纳入标准：（1）均符合 《2016拯救脓毒运动：脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南》[6]中标准；（2）急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分 （acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分≥15 分；（3）均经血常规、细菌培养等检查证实为重症脓毒症，并未合并真菌感染；（4）外周血白细胞＞12×109/L或＜4×109/L；（5）收 缩 压＜ 90 mmHg （1 mmHg =0.133 kPa），平均动脉压 ＜ 70 mmHg 或成人收缩压下降 ＞ 40 mmHg，或低于年龄正常值之下2 个标准差；（6）存在酸碱失衡、电解质异常表现；（7）患者及家属均签署知情同意书。排除标准：（1）合并狼疮性肾炎、间质性肾炎和溶血性尿毒综合征等急性肾损伤者；（2）妊娠期或哺乳期女性；（3）脑卒中后遗症卧床时间＞ 6 个月者；（4）存在血液净化治疗禁忌证者；（5）肾移植、恶性肿瘤或维持性血液透析者；（6）伴有肺水肿、代谢性酸中毒或高钾血症等严重疾病者；（7）尿素氮＞ 40 mmol/L、血肌酐＜ 138 μmol/ L；（8）存在长期免疫抑制剂使用史者；（9）痴呆者。本研究经我院医学伦理委员会批准。

2.主要器械及试剂：PLASAUTOΣ 连续性血液净化装置 （上海世磊科贸有限公司），HB-H-6 灌流器（天津紫波高科技有限公司），血清白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、IL-6、C 反应蛋白 （c-reactive protein，CRP）、降钙素原 （procalcitonin，PCT）水平试剂盒 （北京九强生物技术股份有限公司），热稀释导管 （德国PULSION 公司），InterlliVue MP60 监护仪 （荷兰飞利浦公司）。

二、方法

1.治疗方法：3 组均采取液体复苏、营养支持、合理应用抗生素抑制感染等常规治疗。在此基础上：（1）HRRT 组于入院后6 h 内实施HRRT 治疗：建立股静脉或颈内静脉通路，实施连续性血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）联合血液灌流模式治疗。应用连续性血液净化装置、REXEEDTM-18AC 滤器 （聚砜膜、膜面积1.8 m2）、灌流器。采用低分子肝素抗凝，血流量为150 ～250 mL/min，置换液流量为25 mL/ （kg·h）、前稀释法，并使用相同剂量、配方的透析液、置换液，结合患者血糖、血气分析及电解质指标适当调整透析液、置换液配方，2 h/次，单次治疗时间为8 h。首先接受CVVHDF 联合血液灌流治疗2 h，后将灌流器去除，继续接受CVVHDF 治疗6 h，1 次/d，待患者24 h 自然尿量＞ 1 000 mL 时，停止肾脏替代治疗。（2）血毒清组采用血毒清水煎鼻饲，血毒清药方组成：生大黄10 g，太子参30 g，五味子10 g，水蛭10 g，生地黄10 g，麦冬10 g，丹皮30 g，生甘草10 g。100 mL/次，2 次/d，5 d 为1 个疗程，连续服用1 个疗程。（3）联合组具体方法参照HRRT 组、血毒清组。

2.检测方法：（1）血清检测：取肝素抗凝静脉血，3 000 r/min 离心5 min（离心半径6 cm）后，取上清，置于-80 ℃冰箱待测。采用酶联免疫吸附试验检测血清IL-10、IL-6 水平；采用免疫比浊法检测血清CRP 水平；采用放射免疫学分析法检测血清PCT 水平，严格按照试剂盒说明书操作。（2） 血流动力学检测：右锁骨下静脉或颈内静脉置入深静脉导管，连接PiCCO 温度探头、换能器测压，并将热稀释导管置入右股动脉，与监护仪连接。测量时，沿温度探头快速注入10 ～ 15 mL 生理盐水（0 ℃），时间＜ 7 s。连续测量3 次，记录全身血管阻力指数 （systemic vascular resistance index，SVRI）、血管外肺水指数 （extravascular lung water index，EVLWI）、胸腔内血容积指数 （intrathoracic blood volume index，ITBVI）、心指数（cardiac index，CI）。

3.观察指标：（1）对比3 组治疗前、治疗5 d后序贯器官衰竭评分 （sequential organ faliure assessmen，SOFA）、APACHE Ⅱ评分。其中SOFA评分从呼吸系统、凝血系统、肝循环系统、神经系统、肾脏6 个方面进行评估，每个方面1 ～ 4 分，得分越高，预后越差；APACHE Ⅱ评分最高分71 分，＞ 17 分为重症，得分越高，病情越严重，病死率越高。（2）对比3 组治疗前、治疗5 d 后血清IL-10、IL-6、PCT、CRP 水平。（3）对比3 组治疗前、治疗5 d 后SVRI、EVLWI、ITBVI、CI 水平。（4）对比3 组重症监护室 （itensive care unit，ICU）住院时间、28 d 病死率。

三、统计学分析方法

采用SPSS22.0 软件进行统计学分析，SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分、血清IL-10、IL-6、PCT、CRP水平、SVRI、EVLWI、ITBVI、CI、ICU 住院时间等计量资料以± s表示，各组治疗前后比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般资料比较

3 组性别、年龄、机械通气史、治疗前24 h 尿量、血肌酐、肾小球滤过率、原发病、合并症差异均无统计学意义（P均 ＞0.05，表1）。

二、血毒清组、HHRT 组和联合组患者SOFA、APACHE Ⅱ评分比较

3 组治疗前SOFA、APACHE Ⅱ评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，3 组治疗5 d 后SOFA、APACHE Ⅱ评分均下降，且联合组低于HHRT 组、血毒清组（P＜0.05，表2）。

表1 血毒清组、HHRT 组和联合组患者一般资料比较

表2 血毒清组、HHRT 组和联合组患者SOFA、APACHE Ⅱ评分比较（分， ± s）

表2 血毒清组、HHRT 组和联合组患者SOFA、APACHE Ⅱ评分比较（分， ± s）

注：SOFA 为序贯器官衰竭评分，APACHE Ⅱ为急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分。与血毒清组治疗5 d 后比较，aP ＜0.05；与HHRT组治疗5 d 后比较，bP ＜0.05

分组 例数SOFA t 值 P 值APACHE Ⅱt 值 P 值治疗前 治疗5 d 后 治疗前 治疗5 d 后血毒清组 45 11.09±2.38 7.03±1.52 9.644 ＜0.001 25.86±3.79 15.17±2.85 15.046 ＜0.001 HHRT 组 45 10.74±2.29 6.15±1.39 11.494 ＜0.001 26.02±4.25 14.26±3.04 15.097 ＜0.001联合组 45 11.31±2.58 4.29±1.17ab 16.623 ＜0.001 25.49±3.63 11.68±2.12ab 22.038 ＜0.001 F 值 0.635 47.080 0.219 21.242 P 值 0.532 ＜0.001 0.804 ＜0.001

三、血毒清组、HHRT 组和联合组患者血清炎症因子指标水平比较

3 组患者治疗前血清IL-10、IL-6、PCT、CRP 水平相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；与治疗前比较，3 组治疗5d 后血清IL-10、IL-6、PCT、CRP 水平均下降，且联合组低于HHRT 组、血毒清组（P＜0.05，表3）。

四、血毒清组、HHRT 组和联合组患者血流动力学指标水平比较

3 组治疗前SVRI、EVLWI、ITBVI、CI 水平相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；与治疗前比较，3 组治疗5d 后SVRI、ITBVI、CI 水平均提高，且联合组高于HHRT 组、血毒清组，EVLWI 水平均降低，且联合组低于HHRT 组、血毒清组（P＜ 0.05，表4）。

五、血毒清组、HHRT 组和联合组患者ICU 住院时间、病死率比较

由表5 可知，经随访，无脱落病例。3 组28d 病死率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；与HHRT组、血毒清组比较，联合组患者ICU 住院时间减少，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

讨 论

HRRT 是现阶段维持重症脓毒症患者生命的有效手段，能提供持续性肾脏支持治疗，滤过、吸附炎症因子，维持促炎反应与抗炎反应衡状态平衡。李旭等[7]研究显示，对重症脓毒症患者应用低分子肝素抗凝治疗，难以显著改善患者28 d 病死率。因此寻找一种有效治疗方案以促进预后改善是目前当务之急。

表3 血毒清组、HHRT 组和联合组患者血清炎症因子指标水平比较 （ ± s）

表3 血毒清组、HHRT 组和联合组患者血清炎症因子指标水平比较 （ ± s）

注：与血毒清组治疗5 d 后比较，aP ＜ 0.05；与HHRT 组治疗5 d 后比较，bP ＜ 0.05

分组 例数 IL-10（μg/L） t 值 P 值 IL-6（pg/mL） t 值 P 值治疗前 治疗5 d 后 治疗前 治疗5 d 后血毒清组 45 127.06±15.92 45.06±8.37 30.583 ＜ 0.001 542.93±66.82 178.36±50.91 29.113 ＜ 0.001 HHRT 组 45 125.63±18.19 42.75±7.42 28.301 ＜ 0.001 538.76±68.60 169.84±46.75 29.811 ＜ 0.001联合组 45 129.74±16.68 36.61±6.50 ab 34.898 ＜ 0.001 549.84±64.95 130.26±41.04 ab 36.635 ＜ 0.001 F 值 0.681 15.385 0.316 13.764 P 值 0.508 ＜ 0.001 0.730 ＜ 0.001分组 例数 PCT（ng/mL） t 值 P 值 CRP（mg/L） t 值 P 值治疗前 治疗5 d 后 治疗前 治疗5 d 后血毒清组 45 5.93±0.85 2.24±0.53 24.711 ＜ 0.001 152.86±32.67 56.79±11.82 18.550 ＜ 0.001 HHRT 组 45 6.04±0.79 1.96±0.47 29.774 ＜ 0.001 148.94±29.76 51.67±10.32 20.715 ＜ 0.001联合组 45 5.82±0.96 0.87±0.29 ab 35.388 ＜ 0.001 156.72±31.25 34.93±9.71 ab 24.966 ＜ 0.001 F 值 0.688 120.714 0.697 51.826 P 值 0.504 ＜ 0.001 0.500 ＜ 0.001

表4 血毒清组、HHRT 组和联合组患者血流动力学指标水平比较 （ ± s）

表4 血毒清组、HHRT 组和联合组患者血流动力学指标水平比较 （ ± s）

注：与血毒清组治疗5 d 后比较，aP ＜ 0.05；与HHRT 组治疗5 d 后比较，bP ＜ 0.05

分组 例数 SVRI（dyn·s·cm-5·m2） t 值 P 值 EVLWI（mL/kg） t 值 P 值治疗前 治疗5 d 后 治疗前 治疗5 d 后血毒清组 45 1447.29±146.38 1796.28±131.75 11.887 ＜ 0.001 9.38±2.62 6.04±1.85 6.986 ＜ 0.001 HHRT 组 45 1452.13±149.02 1865.37±109.38 14.996 ＜ 0.001 9.50±2.75 5.38±1.69 8.563 ＜ 0.001联合组 45 1439.41±156.27 2079.54±124.75ab 21.475 ＜ 0.001 9.27±2.41 4.12±1.38 ab 12.440 ＜ 0.001 F 值 0.082 65.608 0.088 15.699 P 值 0.922 ＜0.001 0.916 ＜0.001分组 例数 ITBVI（mL/m2） t 值 P 值 CI（L·min-1·m-2） t 值 P 值治疗前 治疗5 d 后 治疗前 治疗5 d 后血毒清组 45 779.26±47.93 902.37±68.64 9.865 ＜ 0.001 3.21±0.42 3.67±0.53 4.563 ＜ 0.001 HHRT 组 45 782.60±49.27 986.97±75.32 15.232 ＜ 0.001 3.15±0.47 3.83±0.58 6.110 ＜ 0.001联合组 45 775.84±46.24 1189.40±92.36 ab 26.859 ＜ 0.001 3.09±0.54 4.26±0.65ab 9.288 ＜ 0.001 F 值 0.225 155.571 0.706 12.087 P 值 0.799 ＜0.001 0.496 ＜0.001

表5 血毒清组、HHRT 组和联合组患者ICU 住院时间和病死率比较

中医认为，脓毒症多由严重感染、大手术、创伤等所致，可损伤机体气体，致使血衰气损，气阴两虚，或致病菌、微生物等外来之毒导致脏腑功能失调，毒热共藏于机体之中，损耗津液，阻滞成瘀血[8-9]。因此治疗主要原则在于解毒清热、补气养阴。血毒清中生大黄、生地黄为君药，能清热凉血、解毒祛瘀；麦冬、太子参、五味子为臣药，有益气健脾、润肺生津、敛肺滋肾之功；水蛭、丹皮为佐药，有破血通经、逐瘀消症之效；生甘草为使药，有益气补中、泻火解毒之功，诸药合用，具有益气养阴、解毒祛瘀的功效。研究发现，脓毒症发生时，IL-6 等促炎因子大量增加，表现为PCT、CRP 增高的炎性反应，随病情进展，IL-10 等抗炎因子增加，从而出现抗炎与促炎反应不协调，诱发免疫抑制失调状态[10]。本研究对3 组治疗前后血清炎症因子指标水平变化进行分析，治疗5 d 后血清IL-10、IL-6、PCT、CRP 水平较治疗前下降，说明HRRT、血毒清及二者联合均能降低重症脓毒症患者炎症因子水平，与郝鹏[11]研究相似，进一步分析治疗后血清炎症因子指标水平差异可知，联合组治疗5 d 后血清IL-10、IL-6、PCT、CRP 水平低于HHRT 组、血毒清组（P＜ 0.05）。说明在HHRT 治疗基础上联合血毒清能显著清除机体炎性因子，改善病情。血毒清中富含五味子多糖、地黄提取物环烯醚萜类成分等，能有效调控结肠紧密连接的蛋白表达，减轻凝血系统紊乱，提高肠黏膜屏障功能[12]，同时利用HRRT 对流与吸附作用，能清除体内过量炎性介质，维持内环境稳定，进一步抑制病程进展。

张永利等[13]研究指出，重症脓毒症患者存在以病理性动脉系统扩张为主要特征的血流动力学改变。EVLWI、SVRI、ITBVI、CI 均为血流动力学主要指标，其中SVRI 能及时反映感染休克者血流动力学状态，韦廷求等[14]经ROC 曲线分析，当最佳截断值为156.81 ng/mL 时，SVRI 诊断脓毒症敏感度高达89.2 %，可为临床早期诊断、合理使用血管活性药物提供循证指导；EVLWI 是预测重症脓毒症预后的独立危险因素[15]，可为临床评估肺损伤程度、指导液体复苏提供数据支持；ITBVI 与脓毒症休克机械通气心排指数变化率存在负相关关系[16]，可指导临床判定液体复苏疗效；CI 是脓毒症疾病相关危险因素[17]，是危险评估、预后预测的可靠性指标。本研究发现，联合组治疗5 d 后SVRI、ITBVI、CI 水平高于HHRT 组、血毒清组，EVLWI 水平低于HHRT 组、血毒清组（P＜ 0.05），提示重症脓毒症患者采用血毒清联合HRRT 治疗，对纠正血流动力学异常具有积极作用。血毒清富含水蛭素、氨基酸等成分，能促进毛细血管扩张，调节微循环，提高肾脏血流量，与HRRT联合，能降低血管阻力，增加循环血量，保持组织、器官灌注平衡，改善血流动力学。

对3 组患者病情程度、病死率进行数据分析，联合组治疗5 d 后SOFA、APACHE Ⅱ评分低于HHRT组、血毒清组，ICU 住院时间短于HHRT 组、血毒清组（P＜ 0.05）。证明血毒清联合HRRT 治疗重症脓毒症，能显著改善病情，缩短ICU 住院时间，这可能与炎性因子水平降低、血流动力学改善有关。

综上可知，血毒清、HRRT 联合治疗重症脓毒症，对减少炎性因子水平，调节血流动力学具有一定作用，有助于改善病情，缩短ICU 住院时间。治疗后中性粒细胞吞噬功能的动态变化情况需作进一步研究。