ERAS理念在老年股骨粗隆间骨折治疗中应用效果

崔海峰 段大鑫 王翰

股骨粗隆间骨折是老年人最常见的下肢骨折，约占髋部骨折的50%[1]。随着老龄社会的到来，发病率呈现出逐年增加趋势[2]，老年人健康状况差，脏器代偿能力较弱，且常合并多种内科基础疾病，虽然手术治疗可以使髋部骨折得到良好的愈合，但麻醉与手术风险高，术后并发症发生率明显高于年轻人。研究显示，老年股骨粗隆间骨折的患者在1年内的病死率达11%～33%[3-4]。因此，更好的围术期治疗方案是医学发展的必然选择[5]。加速康复外科理念(ERAS)，指围手术期综合运用经循证医学证据证实有效的治疗、管理方案，以减少术后疼痛和并发症的发生，加速康复，同时降低住院费用[6]。我院创伤骨科将ERAS理念应用于股骨粗隆间骨折的治疗，并与传统治疗作对比，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年2月至2020年1月中国人民解放军联勤保障部队第九六四医院治疗的老年股骨粗隆间骨折患者68例作为研究对象，年龄70～80岁，平均年龄73.4岁，均为意外摔伤，单侧新鲜骨折，并行PFNA内固定术。将患者按随机数字表分为加速康复组(ERAS组)和传统康复组(TRG组)，各34例。其中ERAS组患者平均年龄(74.7±3.6) 岁，BMI指数(26.3±6.1)kg/m2，根据Evans分型：Ⅱ型16人、Ⅲ型11人、Ⅳ型7人；TRG组患者平均年龄(75.1±4.4)岁，BMI指数(25.7±5.7)kg/m2，根据Evans分型：Ⅱ型14人、Ⅲ型15人、Ⅳ型5人。两组患者在年龄、BMI指数、疾病分型等资料方面的差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：有明确的外伤史；年龄≥70岁；经X线检查明确诊断为股骨粗隆间骨折，并且在受伤24 h内到医院就诊；按照Evans分型为Ⅱ型、Ⅲ型或者Ⅳ型，骨折均存在移位需要行闭合复位PFNA内固定治疗。排除标准：可以证实为病理性骨折；多发骨折或者合并其他部位外伤；因患有其他疾病而不能耐受麻醉和手术；不能配合手术治疗、术后不能配合康复锻炼和随访。

1.3 手术方法 采取神经阻滞麻醉＋连续硬膜外麻醉或全身麻醉。平卧在牵引床上，使用C型臂X线透视机透视确认复位效果满意后，在患侧股骨粗隆上方约3 cm处取纵切口，依次切开皮肤、皮下筋膜、阔筋膜，暴露股骨近端，选择在大粗隆顶点进针扩髓后插入主钉，并使用拉力螺钉、加压螺钉和锁钉螺钉固定主钉。

1.4 围手术期主要措施 ERAS组：①术前宣教，包括治疗流程、麻醉方式、手术方案、预期效果、可能出现的风险及术后并发症，治疗费用，发放心理调查量表，评估患者的紧张、焦虑情绪，必要时及时干预；增强信心及信任感，并签署手术知情同意书。②争取在伤后48 h内手术治疗。③术前8 h禁食，手术2 h前服用质量浓度为0.1 g/mL的葡萄糖溶液250 mL。④术前夜及术前1 h使用塞来昔布0.2 g超前镇痛。⑤术中监测患者体温，注意保温。⑥控制术中、术后的补液量和速度，4 h后尽快鼓励进食。⑦术后采用按时、多模式镇痛，联合使用自控镇痛泵与NSAIDs类药物。⑧术后当天进行踝泵锻炼及股四头肌收缩锻炼，术后12 h开始使用静脉压力泵预防深静脉血栓形成，术后第2天即开展髋膝关节主被动屈伸运动，鼓励坐起，开展扩胸等肺功能锻炼。术后第3天在医生指导下扶双拐下地不负重行走锻炼。

TRG组：①入院后，告知患者常规注意事项；术前告知患者及家属手术的方式、术中和术后可能发生的风险，以及相对应的预防或处理措施，签署手术知情同意书。②对手术时机不做特殊要求，均在3～7 d。③术前12 h禁食，8 h禁饮，不安排超前镇痛。④术中注意为患者保暖，但对输注液体的速度、温度及室温等不做特殊处理。⑤术中、术后的补液量不予特殊控制。⑥术后6 h开始进食；术后采用按需镇痛模式，需要镇痛时使用NSAIDs类抗炎镇痛药物。⑦术后在医生指导下常规锻炼，不安排特殊的康复指导。

1.5 观察指标 记录两组患者的手术时长、术中失血量、输血情况、术后引流量，术后恶心、呕吐，以及口渴、饥饿、腹胀等并发症的发生情况、术后24 h、1周的疼痛视觉模拟评分(VAS)及术后1周、1个月、3个月髋关节功能Harris评分、总的住院时间、治疗费用。

1.6 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行数据的统计学处理。计量资料以(±s)表示，采用t检验进行比较。计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期的情况比较 68例患者均获完整的随访，时间为6～18个月，平均时间13.8个月。ERAS组与TRG组相比，总住院时间、总治疗费用、术中出血量、术后引流量均显著降低(P＜0.001)，见表1。

2.2 两组患者术中输血率及术后并发症发生情况比较 ERAS组与TRG组输血率、恶心、呕吐、口渴、饥饿、腹胀比较，差异具有高度统计学意义（P＜0.001），见表2。

表1 两组患者围手术期的情况比较(±s)

表1 两组患者围手术期的情况比较(±s)

组别例数总住院时间/d总治疗费用/万元术中出血量/mL术后引流量/mL ERAS组349.6±0.33.23±0.34202.1±57.032.51±2.53 TRG组3415.3±2.03.86±0.81260.3±75.289.45±4.02 t-12.7923.541-5.355-14.876 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001?

表2 两组患者术中输血率及术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 两组患者术后VAS 评分和Harris 评分比较ERAS 组在术后24 h、1 周的VAS 评分以及术后1周、1个月、3个月时髋关节功能Harris评分均优于TRG组(P＜0.001)，见表3。

表3 两组患者术后VAS评分和Harris评分比较(±s)单位：分

表3 两组患者术后VAS评分和Harris评分比较(±s)单位：分

组别例数VAS评分Harris评分24 h1周1周1个月3个月ERAS组343.3±0.82.1±0.661.5±2.683.7±4.289.4±4.5 TRG组346.4±0.73.4±0.750.2±3.877.1±6.483.2±3.1 t-12.692-6.75613.3086.7155.438 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001?

3 讨论

目前治疗老年股骨粗隆间骨折多采用PFNA内固定，具有微创、操作简便、手术时长短、抗旋及抗内翻能力强等优点，对治疗骨质疏松和不稳定型老年股骨粗隆间骨折患者更具优势，能有效预防旋转和塌陷，降低并发症的发生率[7-9]。但老年股骨粗隆间骨折的患者常合并有其他多种疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血压等，身体一般情况差，术后恢复较慢，相关并发症发生率仍较高[10]。本研究把ERAS理念应用在股骨粗隆间骨折的老年患者的治疗与管理上，通过运用一系列优化、整合经循证医学证据证实有效的治疗策略，提高了患者围手术期的满意度、减轻患者的经济负担，加快患者的康复。

ERAS的实施与应用，需多学科、多专业如骨科医师、护士、麻醉科医师、手术室护士、老年科医师、输血科医师、康复科医师和影像学科医师等良好的合作与配合。首先，ERAS理念更加注重细节，重视术前与患者沟通，围手术期注重患者的营养状态。改善营养状态提高血液白蛋白水平至正常范围可以显著降低术后并发症的发生风险[11]。ERAS理念改变了一些旧观念，改术前12 h禁食、术前6 h禁饮为术前8 h禁食、术前2 h禁饮，很多临床研究证明了此法安全有效，有利于恢复胃肠功能、保护胃黏膜，提高了患者术前的舒适感和满意度。其次，贫血也是导致术后伤口愈合慢、骨折愈合不良甚至感染的危险因素之一，术中选择微创的术式，应用氨甲环酸以减少出血，选择性使用引流管，减少手术时间等均可减少术后输血以及贫血的发生。再次，ERAS理念对疼痛的管理更加科学、系统，强调围手术期的个性化镇痛、多模式镇痛、超前镇痛等相结合，也强调对睡眠的管理。对疼痛的合理控制可使患者更好地进行康复锻炼，进而减少术后并发症的发生，加快术后的康复[10]。

4 结论

ERAS理念已被应用于多个学科，并取得了显著的疗效，是一项先进、科学的医学理念和治疗康复模式。本研究结果显示，ERAS理念应用于老年股骨粗隆间骨折，能缩短患者住院时间和减少治疗费用、减轻患者痛苦、减少术后并发症以及促进髋关节功能恢复，可获得满意近期疗效，有临床推广价值。