超声引导下腰方肌阻滞的应用研究进展

储国海，谭永星

1桂林医学院，广西桂林541000，2桂林医学院附属医院

超声引导下腰方肌(quadratus lumborum,QL)阻滞(quadratus lumborum block,QLB)作为一种有效的围术期镇痛方式，最早由Blanco[1]在2007年提出，是一种腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB)延伸方法，最终被命名为QLB[2]。随后，B rglum在2013年发现，“三叶草征”可作为QLB中超声引导下的定位标志[3]。由于QLB镇痛效果较好，可减轻术后疼痛、避免大量阿片类药物所致的不良反应，同时具有并发症少、操作相对简单安全等优点，目前已被临床广泛应用。QLB的具体作用机制至今尚不明确。目前临床关于QLB药物的最佳剂量、浓度等仍未达成共识。现结合国内外最新研究成果就QLB中QL解剖结构、穿刺技术、作用机制、适应证及并发症等方面进行综述。

1 QL解剖结构

1.1 QL的生理解剖结构 QL是一种后腹壁肌肉，起自第12肋骨的内侧边缘和第1～4腰椎横突，止于后内侧髂嵴上缘，在脊柱两侧，其内侧有腰大肌(psoas muscle,PM)，外侧有背阔肌(latissimus dorsi,LD)，后方有竖脊肌(erector spinae muscle,ES)。其中，胸腰筋膜(thoracolumbar fascia,TLF)是超声引导下穿刺的重要解剖学基础，是一片融合的腱膜和筋膜层，包裹从胸部延伸到腰椎的背部肌肉，可影响药物的扩散和分布[4]。。TLF在背部肌肉周围可分为前层、中层及后层：前层TLF位于QL前方，位于QL及PM之间；中层TLF位于QL与ES之间；后层TLF包裹不是QL，而是位于ES后面。前层TLF内侧与PM筋膜相融合，外侧与腹横筋膜混合。中层TLF向外侧延续至QL外侧及LD前方，与前层TLF相结合后成为腹横肌起始部的腱膜[4]。

1.2 QL超声下的解剖结构 当患者取侧卧位或俯卧位时，将超声探头置于穿刺侧髂棘上方与肋缘下方腋中线或者腋后线水平，先找到找到平行的TAP肌群(从外向内为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌)，向后挪超声探头可见TAP肌群逐渐变窄直至消失，转变为高回声腱膜。向腱膜头端或尾端轻微滑动探头，高回声影内侧深部可见椭圆形低回声肌肉组织(QL)以L4横突为茎、PM为前叶、ES为后叶、QL为侧叶典型的“三叶草征”[3](如图1)。

图1 超声引导下QL侧叶中“三叶草征”图

2 超声引导下QLB的入路

根据超声引导下穿刺入路及给药位置不同，可将QLB分为外侧路、后路、前路及肌肉间QLB四种方式，不同入路的选择需要结合手术类型、镇痛平面以及解剖差异等因素。

2.1 外侧路腰方肌阻滞(QLB1) QLB1是将局部麻醉药物注射在QL外侧面与横向筋膜连接的目标区域(TAP肌群延续至背部逐渐减少到其腱膜部分)。术中患者取俯卧位或侧卧位，因目标区域较浅，可选用高频超声探头，置于髂棘上方与肋缘下方腋中线或者腋后线水平处，从3个腹部TAP肌群向延伸识别TLF和背部肌群(QL、PM、ES及LD)，因此QLB1可将穿刺针穿破前腹部肌肉直至到达QL前外侧边缘，使局麻药在QL、TLF的中层中扩散。

2.2 后路腰方肌阻滞(QLB2) 术中患者取俯卧位或侧卧位，选用低频或高频超声探头，超声探头防治方法同“2.1”，将探头定位到腰方肌及后方竖脊肌，将穿刺针针尖置于QL后方、ES前方,准确定位可使局麻药通过TLF中间层扩散至筋膜间三角区[5]。

2.3 前路腰方肌阻滞(QLB3) QLB3术中需在QL前方注射局麻药。患者取俯卧位或侧卧位，选用低频超声探头，定位QL处于L4椎骨横突附着水平，使药物在QL与PM间的TLF前层中扩散。QLB3术中观察期间可见明显“三叶草标志”[3]。

此外，还有一种前路QLB，又称为肋下QLB[4]。术中患者取侧卧位，使用低频超声探头，在第12肋尾端L2椎骨横突外侧约3 cm处定位到QL与PM，将穿刺针由尾侧向头侧刺入到达QL，使药物注射于QL与PM间的胸腰筋膜中。此方法具有安全性好等优点，因为穿刺位置下方的PM可有效避免针尖过深进入后腹腔。

2.4 肌肉间腰方肌阻滞(QLB4) 相对于其他几种阻滞方法，QLB4操作较为简单。患者取俯卧位或侧卧位，选用低频超声探头，在超声下定位到椭圆形QL，将局麻药直接注射到QL肌肉间即可。

3 超声引导下QLB的作用机制

目前QLB的具体麻醉机制尚未完全明确。TLF含有机械感受器、伤害感受器和交感神经纤维，局部麻醉药物向椎旁间隙的扩散以及及椎旁间隙中神经纤维抑制被认为是造成内脏疼痛覆盖的主要原因[6]。

超声下定位QLB术中应用的关键标志是QL，而TLF是产生阻滞镇痛的重要部位[5,7，8]。TLF的解剖结构决定局麻药物沿TLF及胸内筋膜通路扩散到椎旁间隙，产生镇痛作用，保证麻醉阻滞范围。除现有的具有支持性的解剖学和临床文献报道之外，最近几项尸体研究[9，10]均支持以上结论。Dam等[9]在尸体模型中分别在L4、L2水平上用染色剂代替局麻药物模拟前路QLB，最后发现胸椎椎旁扩散区域涉及躯体神经和胸部交感神经干至T9～T10水平。Elsharkawy等[10]在L1、L2水平模拟前路QLB，发现染色剂扩散至T7～L2。但研究[11](L3、L4水平)及研究[12](L3水平)均未发现染色剂在胸椎椎旁扩散，可能原因在于。尸体注射所用针头路径和最终针尖位置。因此，注射入TLF中的局部麻醉剂可能扩散到胸椎旁空间，穿刺点和注射椎体水平的选择会影响局麻药物扩散的程度，从而影响阻滞平面水平。

QLB的作用机制还有可能跟腰椎神经根及其分支阻滞有关。有学者[13]对QL进行Sihler′s肌内神经染色后观察到QL内侧有1～3腰神经前支的分支通过，而QL上端有肋下神经行走。尸体研究[9,11，12,14]同样阐述了这种机制，在尸体标本中模拟QLB，将染色剂注射到目标阻滞部位时，可看到大部分腰神经丛的分支(包括T12肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经)及L1～L3神经根均被染色。

此外，也有学者[6]认为，在TLF的表面层中存在丰富的交感神经元网络。而TLF筋膜中，存在对局部麻醉剂的作用敏感的高、低阈值机械感受器及疼痛受体，这些受体在急、慢性疼痛的发展中起着重要作用，QLB可通过局部麻醉阻断以上受体来发挥镇痛作用。

腰筋膜间三角(lumbar interfascial triangle，LIFT)[15]的解剖结构是位于中层TLF与ES外侧缘相交位置的一个三角形解剖间隙，可能是QL区域的重要解剖标志，同时是局麻药物从QL向后方椎体扩散至椎旁空间导管和潜在途径。Blanco等[5]研究发现，QLB2的最佳注射点为LIFT。Elsharkawy等[10]的尸体研究发现，LIFT可能是麻醉药物通向下胸椎旁空间的途径，由此阻滞TLF内交感纤维网络,最终使麻醉药物产生更高皮肤覆盖平面。但值得注意的是，药物在人体中的扩散可能与尸体中不同，尸体研究得来的数据可能无法完全预测临床结果，尚有待进一步研究讨论。

QLB镇痛平面为T7～L1皮区[3,5,7,8,10]，受穿刺入路、穿刺针尖位置、药物容量及解剖差异等多种因素影响。

4 超声引导下QLB中局麻药物用量、种类及浓度

目前临床关于QLB的局麻药物类型、体积及浓度仍然没有达成共识。罗哌卡因作为一种新型的纯左旋体长效酰胺类局麻药物。与布比卡因比较，罗哌卡因心脏系统、神经系统毒性较低，目前已被广泛用于QLB中。建议QLB中局部麻醉药剂量范围为0.2～0.4 mL/kg的0.2%～0.5%罗哌卡因[16]或0.1%～0.25%布比卡因[5]每侧，特别是在进行双侧阻滞时，需调整剂量确保不超过毒性阈值。研究[17]发现，150 mg的罗哌卡因用于QLB中安全性较好。

5 超声引导下QLB的适应证、并发症

5.1 超声引导下QLB的适应证 接受QLB的髋关节手术患者住院时间短，阿片类药物使用量少[18]。Tulgar 等[19]比较了传统竖脊肌平面阻滞(ESPB)与QLB在为髋关节和股骨近端手术患者提供术后镇痛方面的有效性，结果发现，与标准静脉镇痛方案相比，ESPB与QLB均可提高患者的镇痛质量。且与腰丛神经阻滞相比，QLB注射点部位较表浅，具有操作相对简单安全、并发症少等优点[20]。同时见QLB可用于下肢静脉曲张术中[21]。

QLB目前已广泛用于剖宫产[1,5,16]、妇科腹腔镜手术[17]中。Kang等[22]等比较了QLB和硬膜外镇痛(EA)对椎管内麻醉下剖宫产的影响，发现QLB的镇痛作用高度依赖于麻醉药物的注射位置，超声引导下QLB 2+3在剖宫产术后镇痛效果较好。

Dam等[23]在行经皮肾镜碎石取石术的患者术前行术侧单侧QLB(0.75%罗哌卡因30 mL，)对照组予相同剂量0.9%生理盐水，术后证实单侧QLB可明显减少术后阿片类药物用量和住院时间，术后镇痛效果较好。同时，QLB用于体外冲击波碎石[24]、腹腔镜肾切除术[25]等均取得良好镇痛效果。

研究[26，27]发现，QLB用于儿科手术时术后镇痛效果较好。研究[26]将53例接受单侧腹股沟疝修补术或睾丸切除术的小儿患者随机分为TAPB与QLB两组，结果发现QLB可提供更长、更有效的术后镇痛。Hussein 等[27]比较了小儿下腹部手术中不同入路QLB的镇痛效果，最终发现经肌入路QLB的镇痛效果优于肌内入路QLB。

目前，QLB已广泛用于结直肠癌根治术[28，29]、开放性腹股沟疝修补术[30]、开放性肝切除术[31]、腹腔镜下胆囊切除术[32]、胃切除术[33]中。与传统TAPB相比，QLB术后镇痛效果更好[5，17]。但Baytar等[32]研究发现，在腹腔镜下胆囊切除术中，QLB和肋下TAPB均可降低患者手术疼痛评分和镇痛药物消耗，但组间VAS评分和阿片类药物摄入量间没有显着差异。超声引导下双侧QLB可明显减轻结直肠癌术后患者的术后疼痛，可明显改善老年患者术后认知功能障碍 (postoperative cognitive dysfunction, POCD)[29]。

脊柱外科术中应用QLB效果较好，局部麻醉药物可流向横突，阻塞腰椎神经后分支，从而产生镇痛作用[34，35]。

5.2 超声引导下QLB的并发症 目前为止，尚未有关于QLB严重并发症的文献报道。QLB术前必须检查患者凝血功能。QLB可导致局麻药物分布至椎旁间隙和腰丛，可延长患者运动阻滞时间，增加患者低血压的风险。QLB术中注射部位解剖结构复杂、血管分布丰富、局麻药用量较大等，术中存在局麻药物误入血管导致药物中毒的潜在性风险。有学者[36]认为，股神经阻滞可能是QLB3的并发症，由于TLF和髂筋膜的解剖结构较近，增加麻醉药物向下扩散的可能性，直至髂筋膜导致股四头肌无力。偶见QLB后肝脏增大[37]、Horner综合征和上肢无力[38]的个例。

综上所述，QLB作为一种有效的围术期镇痛方式，充分了解其解剖结构、操作技术及作用机制对其有效和安全使用至关重要。目前，研究已证实QLB可为腹部、髋部及部分下肢手术提供良好镇痛效果，且与传统的TAPB镇痛方法比较，QLB镇痛范围更广。但目前为止，最佳的QLB入路方式、最适宜的局麻药浓度以及产生镇痛效应的具体机制尚未完全清楚，尚需临床进一步研究。