职工医保个人账户改革路径研究

摘 要：在新时期的医疗卫生发展背景下，为了进一步完善我国医疗保障制度的需要，职工医保个人账户的改革势在必行的。因此，本研究通过对职工医保个人账户存在的问题以及改革经验进行分析，提出我国应建立个人账户分级体系，扩大个人账户资金的适用范围，扩大个人账户的使用人员范围，加强个人账户基金监管，增强参保人的医保意识，加大对违规行为的處罚力度。

关键词：职工医疗保险;个人账户;基金结余;支付范围

自建立职工医保以来，个人账户对于保证改革的顺利实施，激发个人缴费的积极性，具有重要的历史意义。但随着社会的发展，个人账户的功能逐渐弱化，不符合社会医疗保险互助共济的特征。中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。因此，本研究将结合我国实际，分析职工医保个人账户存在的问题，探索职工医保个人账户的改革路径。

一、 个人账户存在的问题

（一）个人账户资金沉淀多

全国大部分地区的个人账户只能允许参保人本人在本地定点医院、药店看病、买药时支付费用，身体健康参保人的个人账户资金大量闲置，导致个人账户资金存在大量的沉淀。2019年，职工医保个人账户收入5698亿元，支出4697亿元，结余1001亿元，结余率达17%，同年当期累计结存达8277亿元，超过了该年度个人账户收入金额。由此可见，个人账户大量资金被闲置，个人账户积累总量较多，基金使用率不高，未能充分发挥其保障作用。

（二）个人账户支付范围窄

首先，国家规定的职工医保个人账户适用范围进行了严格的限制，随着医药科技的发展，一些新的药品或医疗器械投入使用，但可能无法用个人账户来支付，使参保人个人账户资金的支付受限。其次，我国对个人账户资金的支付地点有着严格的规定，只有在定点医疗机构和定点零售药店购买相关药品和接受医疗服务时才能用个人账户资金支付，这种支付渠道限制也在一定程度上限制了其使用，例如，不利于预防保健等活动的开展，与国家提高全民素质、建设健康中国的理念不相符。

（三）个人账户使用人群限制

个人账户的使用仅限于本人使用，参保人在工作期间正处于身强力壮的时期，就医需求小，个人账户内的资金使用率较低，这是医保资源浪费的一种体现，削弱了社会医疗保险的共济性。同时，老年人就医需求大，门诊保障不足，家庭经济负担大。因此，弱化了医保互助共济的功能。

（四）个人账户资金使用不规范

从参保人员来说，一方面，大部分参保人员的意识不强，不清楚个人账户基金的适用范围;另一方面，大量处于工作年龄的参保人员对使用个人账户资金的需求不高，而不愿这部分资金被闲置。而定点医疗机构也想通过各种途径从个人账户中牟取利益，例如定点药店想获取更多的收益，存在着通过登记虚假信息等方式，提供个人账户资金购买非允许药品及生活用品来消费个人账户资金谋取私利。

二、 国内医保个人账户改革探索

（一）上海市医保个人账户改革

2017年上海市开展了个人账户购买商业医疗保险的试点，开放了几种规定的保险产品，并取得了不错的成果。这种方式有利于将沉淀的个人账户资金充分利用，不但提高了职工医保的保障性，还对商业医疗保险的发展起到了促进的作用，也提高了参保人健康保障。同时，上海市在医保个人账户资金使用监管上也进行了探索与改革。上海市对个人账户的支付范围进行了严格的规定，通过限制参保人每天使用医保卡的次数和每次使用的金额，限制参保人一段时间内个人账户的支付额度来减少个人账户资金的外流;同时还对异常消费的行为，如单次大量支付个人账户资金，使用多张卡支付等行为进行了严格的管控。

（二）广州市医保个人账户改革

2015年7月，《广州市社会医疗保险办法》中提到允许参保人的直系亲属使用参保人的个人账户资金，增加了个人账户的使用人群，使职工医保的共济性增加;还对个人账户适用范围进行了开放性的调整，将体检和疫苗费用以及参加社会医疗保险及补充险的费用列入个人账户的支付范围。此外，广州市还在个人账户线上支付方面进行了探索。自2015年8月，广州市开放了试点网上定点零售药店，参保人可以在网络上进行药品的购买和个人账户资金的支付。个人账户支付的信息化建设让参保人更方便地使用个人账户进行支付，很大程度上提高了医保个人账户资金的使用效率，而且对医保个人账户资金的监管也更加方便。

（三）青岛医保个人账户改革

2012年，青岛调整了退休职工的个人账户划拨额度，对不同年龄段的退休职工规定了最低划拨标准，不满最低标准的按最低标准发放。在2018年，将参保人的直系亲属列入个人账户资金的负担范围;允许用个人账户资金缴纳大病医保的保费并诱导参保人的个人账户资金在预防保健方面的消费;提高了个人账户的计息标准，以此来解决个人账户冗余资金的资产保值问题，维护参保人的利益。同时，在各项文件中对个人账户资金监管做出规定，提出将严重违约定点医疗机构及相关人员加入失信黑名单等措施，有效较少了个人账户资金的滥用以及违规现象的发生。

（四）镇江医保个人账户改革

作为我国基本医疗保险统账模式改革的试点城市，镇江在个人账户改革的探索与其他地区都有所不同。镇江市对职工医保个人账户进行了分级，以一定金额为界限划定了一级账户和二级账户。在缴纳保费时先将一级账户的资金划拨到标准金额，将多余资金都存入二级账户;在使用个人账户资金是，当一级账户资金用完时直接使用二级账户资金。镇江市利用一级账户维持了个人账户医疗保障作用，对二级账户资金进可以进行灵活使用，起到扩大个人账户支付范围的效果，同时有效解决了个人账户资金沉淀过多的问题。在2009年出台的《关于进一步完善统账结合基本医疗保险个人账户政策的通知》中规定，直系亲属间的二级账户资金可以转入其他人的一级账户，还可以为直系亲属缴纳职工医保的保费;在2016年对二级账户的支付范围进行了进一步的扩大，允许参保人用二级账户支付一些国家规定外的医疗保健预防消费及购买商业健康保险的费用，在解决了个人账户资金大量沉淀问题的同时，增强了镇江地区参保人的健康意识和健康素养。

三、 医保个人账户改革路径探讨

虽然职工医保个人账户与现实存在着矛盾，但是结合我国实际，目前完全取消个人账户面临着许多困难。因此，结合问题以及我国上海、广州、青岛、镇江等地区的改革经验，应采取渐进式改革，并提出以下几点建议。

（一）建立个人账户分级体系

结合镇江在个人账户改革上的经验，可以逐步建立个人账户分级制度，将个人账户资金分成两级，一级账户维持个人账户的支付和保障功能，二级账户的灵活使用使个人账户的保障更加全面。根据各地区不同的经济发展状况，各地医保机构每年按照当地医疗费用情况将一部分个人账户资金转入到一级账户，用来满足参保人当年医疗费用支付的需要;剩下的资金进入二级账户，可以更灵活地使用和管理。一级账户主要用来支付参保人当年发生的医疗费用，在用个人账户资金进行支付时优先使用一级账户资金;二级账户资金作为活动资金，在参保人的一级账户资金不能满足需要时直接使用二级账户资金，也可以进行一些更灵活地支付方式，同时可以采用一些收益更高的投资方式运营二级账户里的资金，收益全部累积到二级账户，以此来满足医保资金增值的要求，保证参保人的权益。

（二）擴大个人账户资金的适用范围

结合上海、青岛的经验，可以在个人账户基础支付范围之外，开拓新的支付内容。首先，可以用于购买商业健康险，商业健康险作为医疗保障的补充，可以发挥风险分担作用。比如，用二级账户里的资金来购买商业健康险，为参保职工提供更大范围的保险保障，同时可以解决个人账户资金大量累计问题。其次，可以购买预防疾病和健康保健项目，由医保机构联合医保定点医疗机构推出有效的服务项目，允许参保人使用二级账户资金购买如体检、针灸、按摩、拔火罐等项目，这些项目可以减少参保人疾病的发生，发挥了医疗保险的保障作用。最后，可以用来购买网络诊疗项目。目前电子商务、远程诊疗等新技术高速发展，“互联网+医疗健康”的模式也逐渐出现，由医保机构联合医疗机构建立网络健康服务平台，参保人可以在平台上进行养生知识学习和远程诊疗，提高其健康素养与水平。

（三）扩大个人账户的使用人员范围

当前我国职工医保个人账户资金只能支付参保人的各种医疗费用，若将参保人的直系亲属列入个人账户的使用范围内，可以缓解其家庭的经济压力。在个人账户分级体系下，若参保职工的个人账户有足够的资金留存，可通过一级账户的资金来支付参保人本人的各项医疗费用，通过二级账户里的资金来支付参保人直系亲属规定内的医疗费用。

（四）加强个人账户基金监管

加强个人账户信息化建设，通过信息化的个人账户监控个人账户资金的流向，完善医保支付系统，通过“云平台”对医保个人账户资金的消费情况进行实时监控，同时可以对不合理的个人账户支出进行重点监控，从而避免个人账户资金的浪费，便于对个人账户资金进行监管;完善对医保个人账户资金使用的监督;完善职工基本医疗保险协议管理，严格定点医疗机构的准入条件，减少个人账户资金被滥用的情况;完善相关举报制度，通过网络或电话等渠道接受举报信息，若举报属实应给予奖励;组织专门人员进行定期与不定期的检查工作，对定点医院和药店进行检查、暗访等。

（五）增强参保人的医保意识

加大宣传力度，强化舆论引导，医保机构可以通过多种形式，让参保人员了解个人账户资金的正确适用范围，还要让定点医疗机构了解套取医疗保险的严重后果。如在各种网络平台上用官方账号进行医保知识的宣传;以社区或公司为单位对参保人进行专题培训;通过宣传册、画报等途径来辅助宣传，让更多参保人了解医保知识，从而保障个人账户资金的合理使用。

（六）加大对违规行为的处罚力度

对于违规操作的现象，可以根据套取个人账户资金额度进行区分，对于涉及数额不大的，追回账户金额后，对该医疗机构进行计数，多次计数的取消其定点医疗机构的资格，并取消其一段时间内重新申请的资格;对于金额较大的，在追回个人账户资金的同时对涉案人员进行罚款并记录在他们的诚信档案中，在较长时间内取消其成为定点医疗机构的资格;对于涉案金额巨大的，追究该机构负责人的法律责任，永久取消该机构成为定点医疗机构的资格。

参考文献：

[1]彭颖，张敏，何江江，王力男，胡善联.完善城镇职工医疗保险个人账户功能的探索与思考[J].中国卫生资源，2017，20（1）：19-23.

[2]赵斌.个人账户需要渐进式改革[J].中国社会保障，2016（1）：79-80.

作者简介：

张洁，华北理工大学。