自制气管保护罩对气管切开患者拔管时间、并发症的影响

罗桂花 周荣 黄丽容 吴勋艳

气管切开为解除下呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难或呼吸功能失常、肺源性呼吸困难常见手术方式[1]。相对于气管插管，气管切开可使患者呼吸力学改变并降低并发症发生概率。有研究显示，患者气管切开后可使机体气道阻力下降，减少死腔容积，提升自身舒适性。呼吸道维持95%～100%湿度、37 ℃为纤毛系统可正常防御和廓清功能必备条件。机体吸入干冷气体后会对呼吸道黏膜刺激损坏，纤毛功能受影响而不易咳出痰液黏稠物，造成氧合指数下降而二氧化碳分压升高，发生肺部感染[2]。气管切开后患者失去了对所吸入气体净化、湿化与温化作用，造成呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠，降低了呼吸道防御功能。目前，临床对气管切开患者多采用人工鼻湿化装置，但该装置无法为患者提供额外温度与水分，且无法清洁和加水[3]。因此，一种新型的护理方法和护理工具对气管切开患者的护理有重要临床价值。本研究分析自制气管保护罩对气管切开患者拔管时间、并发症及意外风险发生影响，为临床患者护理提供借鉴。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月至2018年9月在我院行气管切开患者86例，纳入标准：无需机械通气；气管切开术后留置气管套管(包含气囊套管与金属套管)；年龄≥18岁；患者或家属知情并签署同意书。排除标准：合并慢性肺部疾病、严重心血管疾病或病情加重者；应用呼吸机；无任何咳嗽反射者。随机将86例患者等分成对照组和观察组，对照组中男24例，女19例；年龄36～82岁，平均(65.70±8.19)岁；原发病：重症肌无力2例，昏迷4例，脑出血9例，脑梗死12例，颅脑外伤16例。观察组中男25例，女18例；年龄35～81岁，平均(66.14±8.37)岁；原发病：重症肌无力1例，昏迷3例，脑出血12例，脑梗死14例，颅脑外伤13例。两组患者性别、年龄、原发病比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组行常规护理，气管套管妥善固定，维持气道通畅，敷料每日更换1次，若敷料被污染则及时更换，严格执行无菌操作，气囊压力低于25 cmH2O。吸痰方法：12#吸痰管，中心负压吸引装置气管内吸痰，压力控制200 mmHg以内，吸痰时无菌操作，单次吸引时间低于15 s，连续吸痰低于3次；患者常规的吸痰时机：依据患者个体情况吸痰指标为心率加快、听诊痰鸣音、气道湿化液量、SpO2降至90%以下、痰液黏稠度、呼吸频率加快及自主咳嗽。患者自吸痰前2 min吸氧含量提高至49%，吸氧量为7 L/min。雾化器雾化吸入，每次20～25 min，每日3次，气道湿化液为注射用无菌水。人工鼻连续气道湿化过滤，气管套管口和人工鼻连接，24 h更换1次，若湿化中被污染则立刻更换。

观察组直接将气管保护罩扣在气管套管上(见图1)。将一次性吸氧管与湿化液分别连在三通锁上，然后将三通锁与气管保护罩上端连接。湿化液为注射用无菌水或气管保养液(生理盐水100 ml+盐酸氨溴索注射液15 mg)，用输液泵持续控制湿化液速度，滴速视患者痰液湿化程度(湿化不足：吸痰管插管困难，痰粘稠、量少、不易吸出或咳出，肺部呼吸音粗或有干鸣音，导管内可形成痰痂，患者出现突然的吸气性呼吸困难，烦躁、发绀、SpO2下降；湿化良好：吸痰管插入顺利，痰液稀薄、量适中、易吸出或咳出，患者肺部呼吸音清晰，呼吸通畅；湿化过度：吸痰管插入顺利，痰液稀薄，呈泡沫状或水样，量多，吸之不尽，患者频繁咳嗽，烦躁不安，出现缺氧性紫绀，SpO2下降，肺部有大量湿啰音，血压改变)调节，一般滴速为每小时4～8 ml，不易过快。观察组在气道湿化期间实施基础护理(取抬高床头30°～45°体位休息，定时翻身、叩背、按需吸痰，口腔护理每日2次，气管切口换药每天1～2次)，同时密切观察患者生命体征及SpO2的变化，发现异常给予对症支持治疗。自制气管保护罩每4 h酒精消毒1次或每天更换1次，若气管保护罩被污染则采用酒精消毒，生理盐水擦拭2遍，再套回套管口。气管套管侧孔直径约0.5 cm，侧孔数量视患者耐受情况与SpO2设定，SpO2≥95%取2个侧孔，SpO2≥90%取3～4个侧孔。

图1 自制气管保护罩

1.3 观察指标 (1)记录患者气管切开1周内肺部感染和并发症情况，包含刺激性咳嗽、气道干燥、低氧血症及呼吸道出血等。(2)拔管指征[4]。喉镜和支气管检测无异常，套管远端无肉芽组织；血气分析正常，吸入氧浓度低于30%；肺部X线无炎症，痰量少；恢复咳嗽反射，能够自行排痰；恢复吞咽反射，饮水无呛咳；记录患者拔管成功率和拔管时间。(3)记录患者气管切开1周内护理工作量情况，包含更换床单位、更换敷料及常规吸痰次数。

2 结 果

2.1 两组患者1周内肺部感染和呼吸道并发症情况比较(表1)

表1 两组患者1周内肺部感染和呼吸道并发症情况比较(例)

2.2 两组患者拔管时间比较(表2)

表2 两组患者拔管时间比较[M(QR),d]

2.3 两组患者气管切开1周内护理工作量情况比较(表3)

表3 两组患者气管切开1周内护理工作量情况比较(次，

3 讨 论

气管切开为抢救、治疗呼吸道梗阻患者主要护理方法之一，但患者气管切开后呼吸道的完整性受损，患者缺失了咽部与鼻腔的部分正常呼吸道，丧失部分生理功能，患者在吸入空气时没有了咽、鼻及鼻毛正常的清洁过滤、湿化和加温等作用，另外，降低了呼吸道纤毛运动，痰液黏稠，病情严重者还会发生气道阻塞、肺不张、气体交换能力丧失及肺塌陷等，造成严重肺部感染[5-7]。相关研究显示，机体肺部感染可伴随气体湿化程度下降而上升[8]。若机体湿化过度则导致吸入气体温度过低，降低纤毛运动，导致患者出现血氧饱和度降低、呼吸急，甚至淹溺等[9-10]。另有研究显示，气管切开后患者气管导管阻塞率是14%～43%[11]，阻塞因素主要是气道的湿化不足，机体内纤毛运动障碍，气道黏膜干燥，形成痰栓和痰痂等，所以适度的呼吸道湿化对临床气管切开患者非常重要。合理呼吸道湿化能够使痰液稀释、及时吸出痰液，维持呼吸道湿润和通畅，预防肺部感染[12]。

当前临床多采用人工鼻湿化装置来加热加湿所吸入的气体，其主要原理为采用患者的呼出气体加温加湿吸入气体，但不足是无法提供额外的温度与水分，这是由于此装置无法在普通湿化器上连接，无法加水、清洁或重新使用。另外，人工鼻对痰多且黏者也不适宜，有研究显示，临床气道分泌物多且稀薄、严重感染者不适宜使用人工鼻，因为可使呼吸道阻力增大而导致呼吸功能不全。本科室经多年临床实践，结合主动湿化技术和人工鼻的工作原理制作了一个简易的气管保护罩，该保护罩取材方便、制作过程简单，患者使用方便且费用较低。本研究显示，观察组气管切开1周内发生肺部感染、刺激性咳嗽、低氧血症和呼吸道出血率均低于对照组，观察组患者拔管时间低于对照组，说明自制气管保护罩可有效预防并降低气管切开患者肺部感染等相关并发症，防止气管内坠落灰尘和异物等，缩短患者拔管时间，促进患者的康复。另外，观察组患者更换敷料及常规吸痰次数均低于对照组，说明自制气管保护罩可有效提高患者气道护理质量，降低护理人员工作量。

综上所述，自制气管保护罩可有效预防并降低气管切开患者肺部感染和相关并发症，缩短拔管时间，促进患者康复。