肝胆胰外科恶性肿瘤手术患者术后下肢深静脉血栓形成危险因素分析与护理管理对策

吴兆琴

肝胆胰外科术后患者往往需长期卧床，极有可能出现下肢静脉血液流速减慢，使血液瘀滞，诱发深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)的形成，有研究数据显示，其发生于恶性肿瘤术后的可能性达15%[1]。如诊治不及时，轻者可能出现静脉回流障碍，严重时，病情发展为深静脉血栓综合征的达1/3，栓子脱落将大大增加致命性肺栓塞的概率[2]。早期预防、尽早识别引起下肢DVT的危险因素，采取有针对性的护理措施，能有效降低下肢DVT的发生率。本研究以228例肝胆胰恶性肿瘤手术患者为调查对象，分析术后下肢DVT的危险因素，探究护理对策。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究经我院伦理委员会审核批准。以2018年1月至2019年6月于我院行肝胆胰外科行恶性肿瘤手术且符合纳入标准的228例患者为研究对象。纳入标准：参照黄洁夫编著的《肝胆胰外科》[3]中恶性肿瘤诊断标准，经病理检查确诊者；参照中华医学会血管外科组制定的“DVT诊疗指南”[4]中的标准，结合症状体征与多普勒超声、DSA造影显像、静脉血流图等检查结果，确诊下肢DVT；符合手术指征者；临床资料完整；患者与家属均知情同意本研究，自愿参与。排除标准：术前已存在血栓疾病；因长期用药导致的凝血功能异常；并发除下肢DVT以外的并发症；同期参与其他研究项目。228例中有80例胆管癌，49例肝癌，99例胰腺癌。根据术后是否并发下肢DVT分为血栓组46例与非血栓组182例，其中有30例血栓累及左下肢，11例累及右下肢，5例累及双下肢；有14例累及小腿肌间静脉，6例累及髂静脉；血栓组静脉腔内多普勒超声探得低实质性回声，DSA造影显示静脉充盈缺损，下肢深静脉阻塞。

1.2 调查方法 调查小组由护士长负责，调查研究开始前，组织全科护士完成规范化培训，培训内容以调查问卷目的、方法、注意事项为主，培训后统一考核。

1.3 调查工具 (1)高血压。参照我国“高血压防治指南”(2019年)[5]标准，在未使用降压药的前提下，非同日连续3次测得收缩压和(或)舒张压分别不低于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；正在服降压药的高血压病患者，血压<140/90 mmHg。(2)糖尿病。参照美国糖尿病协会于2014年[6]发布的标准，空腹静脉血浆葡萄糖检测和(或)餐后2 h血糖水平分别≥7.0 mmol/L，11.1 mmol/L；既往有糖尿病史，持续降糖治疗，血糖处于正常水平者。(3)吸烟。数量≥10支/天，连续吸烟≥1年；有规律吸烟史，虽已戒烟，但时间未超过2年。(4)酗酒。饮酒史>5年，乙醇量(男性)不低于40 g/d；乙醇量=饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。(5)血脂异常。参照我国“血脂异常防治指南”[7]中相关标准，血浆TC(总胆固醇)、TG(甘油三酯)、LDL-C(低密度脂蛋白)、HDL-C(高密度脂蛋白)分别≥6.19 mmol/L，2.27 mmol/L，4.14 mmol/L，1.55 mmol/L。(6)血栓栓塞家族史。男、女分别小于55岁、65岁的直系亲属中存在脑卒中、冠心病等血栓栓塞疾病。(7)凝血功能。纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)指标值为主要观察内容。(8)预防措施。药物预防治疗如普通肝素、低分子肝素；物理预防如弹力袜、序贯加压治疗；术后早期主被动运动。

2 结 果

2.1 术后下肢DVT发生的单因素分析 两组年龄、吸烟、文化水平、高血压、高脂血症、术后卧床时间、预防措施、D-D、FIB、血栓栓塞家族史、糖尿病比较差异有统计学意义(P<0.05)，以上指标与肝胆胰恶性肿瘤术后下肢DVT有关，见表1。

表1 术后下肢DVT发生的单因素分析

2.2 术后下肢DVT发生的多因素logistic回归分析 以术后并发下肢DVT为因变量，将与并发血栓有关的因素进行自变量赋值，采取logistic回归模型分析，结果显示，预防措施为保护因素，独立危险因素包括年龄、D-D、吸烟、高血压、高脂血症、术后卧床时间，见表2。

表2 术后下肢DVT发生的多因素logistic回归分析

3 讨 论

本组228例中有46例术后并发下肢DVT，其中左下肢30例(65.22%)，明显多于右下肢，这与解剖位置密切相关，左髂总动脉走形于骶骨岬与右髂总动脉之间，受到后者骑跨压迫后易阻碍远端静脉回流，进而引发左下肢DVT。46例中有14例累及小腿肌间静脉，6例累及髂静脉，小肌间动脉是术后DVT的好发部位，因该类型病变范围小、激发的血管炎症反应轻，故预后较好；髂静脉血栓是急性期引起肺栓塞的常见原因，一直以来都是临床护理、预防的重点之一。

积极的预防措施为肝胆胰恶性肿瘤术后并发下肢DVT的保护措施，年龄、D-D、吸烟、高血压、高脂血症、术后卧床时间为独立危险因素。具体分析如下：(1)年龄。表2显示OR值为1.375，年龄≥60岁并发下肢DVT的概率是年龄<60岁的1.375倍。随着老龄化趋势的加剧，老年人恶性肿瘤术后严重并发症的可能性呈上升趋势[8]。肝胆胰肿瘤高年龄段病灶分化程度较高、侵袭力较弱、转移迟，但受到血管退行性病变的影响，老年血液黏稠度高，同时老年身体机能逐渐衰弱，手术创伤后术后活动能力减弱，年龄越大，发生血栓的危险性越高[9-10]。(2)术后卧床时间、凝血功能异常。术后卧床时间≥48 h、D-D指标值升高是肝胆胰恶性肿瘤术后并发下肢DVT的危险因素(OR值=1.266，1.368)。这是因为，部分患者对疾病相关知识了解途径较为单一，大多仅依靠医护工作者的健康宣教，部分老年、知识水平较低的患者对术后卧床时间的态度较为保守，可能会放大早期下床活动与早期主被动活动给创口愈合带来的不利影响，反而会因为过长的卧床制动时间加剧血液瘀滞。在手术应激反应下，凝血系统激活后引起D-D指标值升高，徐亮等[11]关于D-D水平在180例骨折后DVT中的变化分析的研究中提到，D-D值≥0.5 mg/L对深静脉血栓具备良好的预测价值，诊断敏感度高达93%，血浆D-D指标值呈阴性可基本排除DVT。(3)吸烟、高血压、高脂血症。长期吸烟会改变内皮细胞结构，损伤血管内皮，加重血流瘀滞。近年来，越来越多的研究[12-13]表明，这一因素对内皮的损伤归因于自由基发生氧化作用产生一氧化氮引起灭活作用，为血栓的形成创造了条件。虽然高血压对动脉产生切力损伤，引起动脉性血栓疾病；高血压同样存在着血管内皮损伤、凝血因子增多、血小板激活等情况。高脂血症术后并发下肢DVT可能性增大，这可能与血脂代谢紊乱造成的静脉血液黏稠度加重、内皮功能受损有关。有研究表明，正常人绝对卧床时间超过5 d，血液高凝状态的可能性增加1倍左右，本次研究调查的228例中有21例未采取积极的术后预防措施，这可能与肝癌切除术后为防肝断面出血，减少活动、术后为止血较少抗凝药物应用有关[14]。

护理对策：(1)护理人员自身素质。科室组织护理人员参与深静脉血栓知识培训，要求熟练掌握病因、发病机制、预防的必要性、识别与处理方法、术后床上锻炼指导方法等，培训后统一考核。(2)年龄。根据年龄段开展健康教育，宣教语言要通俗易通，少用专业术语。为老年人、文化程度较低患者提供宣教时，可借助宣传手册、漫画册、幻灯片等工具，围术期重点强调术后如何识别下肢DVT、遵医嘱配合预防血栓形成措施的重要性；耐心、及时解答患者提出的疑问，纠正错误认知，积极预防、早期识别。(3)术后卧床时间。综合考虑病情、术后身体状况、术式后，制定有针对性的术后床上活动计划，循序渐进，强度活动上下肢的同时不影响创口愈合。(4)疾病相关因素。入院后应用Caprini量表进行规范化血栓风险评估，告知患者及其家属高血压、高脂血症与术后下肢DVT的关系，嘱其严格遵医嘱服药，对中、高、极高危患者提高预警防范级别，密切观察下肢皮温、色泽、足背搏动，测小腿周径、凝血功能。

总之，肝胆胰外科恶性肿瘤术后下肢DVT是一种常见并发症，若诊治不及时极有可能发生肺栓塞，对患者的生命安全造成威胁，不利于预后。对年龄≥60岁、术后卧床时间≥48 h、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、D-D指标值高的患者应加强警惕，采取系统、个性化的围术期护理，预防下肢DVT的发生。