短肽型肠内营养制剂对胃癌根治术后患者胃肠功能及营养状态的改善作用研究

田俊梅，赵永飞，郅文娟

(郑州大学附属洛阳中心医院，洛阳 471000)

胃癌为消化系统常见的恶性肿瘤，已成为国内发病率第二高的恶性肿瘤，发病率与病死率均较高。因该病早期症状隐匿，患者就诊时多为进展期，对于具有手术指征的患者施行根治术仍是目前的首选治疗方案[1-2]。胃癌根治术涉及消化道的重建，可能对患者造成大面积创伤，提升基础代谢率；加之患者术后需长时间禁食，营养不良的发生率增加，营养支持可为患者提供营养底物，从而改善机体代谢状态，以促进机体的功能恢复[3]。胃癌术后早期肠内营养支持更符合人体的正常生理，有利于机体生理功能恢复；同时，肠内营养还有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的稳定，防止肠道菌群易位而加速患者恢复[4]。目前，肠内营养制剂种类较多，不同剂型的应用效果可能有较大差异。短肽型肠内营养制剂与整蛋白型肠内营养制剂均为临床上常用的肠内营养制剂，关于两种营养制剂对胃癌根治术后患者疗效均有报道，但关于两种剂型对患者胃肠功能指标影响方面的报道不多。本研究对此进行了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2020年1月在本院行胃癌根治术的患者184例进行研究。纳入标准：① 经病理学确诊为胃癌者。② 术前未进行放化疗者。③ 在术前2周无白蛋白及免疫增强剂使用史者。④ 智力正常，可配合进行相关治疗者。⑤ 已签署知情同意书者。排除标准：① 有明确的肠内营养禁忌症者。② 长期贫血或代谢性疾病者。③ 肝肾功能异常者。④ 妊娠期及哺乳期妇女。

采用随机数字表法将患者分为2组，每组92例。对照组：男48例，女44例；年龄32～72岁，平均(57.19±6.08)岁；远端胃切除33例，近端胃切除39例，全胃切除20例；病理分期Ⅰ期34例，Ⅱ期31例，Ⅲ期27例。观察组：男41例，女51例；年龄31～74岁，平均(57.80±6.11)岁；远端胃切除31例，近端胃切除36例，全胃切除25例；病理分期Ⅰ期34例，Ⅱ期30例，Ⅲ期28例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

两组患者均在手术重建消化道时由吻合口将鼻饲管送至空肠距离吻合口约30 cm处，术后给予肠内营养制剂输注，对照组给予整蛋白型肠内营养剂(粉剂，商品名：能全素，德国Milupa GmbH，注册证号：H20170172，规格：320 g/听)，稀释方法：在洁净容器中注入500 ml温开水后加入本品320 g，待粉剂完全溶解后加温开水稀释至1500 ml，混匀备用。观察组则给予短肽型肠内营养制剂(粉剂，商品名：百普素，德国Milupa GmbH，注册证号：H20170170，规格：125 g/袋)，稀释方法：在洁净容器中注入50 ml温开水，加入本品180 g，待粉剂完全溶解后加温开水稀释至800 ml，混匀备用。两组患者在术后首日均给予0.9%氯化钠溶液鼻饲管缓慢滴入，若无明显的腹胀、腹痛等表现则在术后d 2开始进行肠内营养支持。将肠内营养液温度控制在37～39 ℃，术后d 2肠内营养制剂量为500 ml，速度控制在10～20 ml/h；d 3 则将剂量增加至1000 ml，速度控制在50 ml/h以内；d 4剂量增加至1500 ml，速度控制在120 ml/h以内，直至术后d 8；术后前3天能量不足者由肠外营养补充。

1.3 评价指标

比较两组患者胃肠功能、营养状态及不良反应。① 胃肠功能、营养状态：在营养支持前及营养支持8天后抽取患者空腹外周静脉血5 ml，以3000 r/min转速离心5 min后采用酶联免疫吸附法对患者胃肠功能指标(胃动素、胃泌素)及营养状态指标[总蛋白(TP)、运铁蛋白(TFN)、白蛋白(ALB)]进行检测。② 记录两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者胃肠功能指标比较

治疗后，两组患者胃动素、胃泌素水平均明显升高，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者胃肠功能指标比较

2.2 两组患者营养状态指标比较

治疗后，两组患者TP、TFN及ALB水平均升高，见表2。

表2 两组患者营养状态表比较

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

对照组不良反应总发生率为31.52%，高于观察组(14.13%，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况比较n=92，n(%)

3 讨论

胃癌患者为营养不良的高危人群，肿瘤本身可造成机体营养物质消耗及代谢水平升高，还可对机体的消化与吸收功能造成影响，加重营养不良[5]。同时，恶性肿瘤细胞还可释放出多种毒素，导致机体出现消瘦、无力、食欲不振等表现。对于行根治术治疗的患者而言，术后无法正常进食更增加了患者营养不良的发生概率[6-7]。因此，有必要通过营养支持以最大限度满足患者的营养所需，并促进机体功能的恢复。

早期肠内营养支持是近年来较为推崇的营养支持方式，符合当前较流行的快速康复理念，早期肠内营养支持可有效降低高分解代谢而促进患者康复。接受胃肠道手术的患者，可因麻醉及手术应激等原因导致出现不同程度的胃肠功能瘫痪。因此，对于此类患者的治疗，尽快恢复患者胃肠道功能是关键[8]。胃癌根治术后胃肠道功能瘫痪的发生机制尚未完全明确，目前认为可能与手术过程对患者胃肠神经及迷走神经造成损伤，胃肠道激素分泌失调、心理因素及微血管病变等多方面的因素有关[9]。其中，以胃动素、胃泌素为主的胃肠激素分泌异常在胃癌根治术后胃肠功能瘫痪中的作用日益受到重视。胃动素由十二指肠近端空肠黏膜合成及分泌，该激素可提高细胞内钙离子水平并加快胃肠道蠕动，从而加速胃肠道排空。胃泌素则主要由胃窦及小肠上部细胞合成与分泌，胃泌素除可增加胃酸分泌外，对胃的运动同样具有中等程度的刺激，同时还可提高幽门泵的活动[10]。本研究结果显示：治疗后两组患者胃动素、胃泌素水平均明显升高，且观察组高于对照组(P<0.05)，提示短肽型肠内营养制剂可有效提高胃肠激素的分泌。胃癌根治术后患者常可出现低蛋白血症，血浆蛋白是维持机体渗透压的主要成分，但胃癌患者术后血浆内蛋白含量远低于正常水平，导致细胞内外渗透压差过大而出现肠黏膜水肿，致小肠绒毛吸收能力下降从而影响营养物质的运输。既往认为，蛋白质被分解成氨基酸后才可被机体吸收，但近年来越来越多的研究证实蛋白质分解过程的中间产物同样可被人体吸收[11-13]。短肽型肠内营养制剂营养成分是经水解处理的预消化型营养制剂，其氮源为乳清蛋白水解物(短肽)。短肽除分解为氨基酸而被人体所吸收外，其自身也可被吸收，可有效提高患者对营养物质的吸收，为胃肠道激素的分泌提供更多的能量及底物，提高机体胃动素及胃泌素水平。肠内营养支持的根本目的在于改善患者营养状况，本研究选取TP、TFN和ALB水平作为评估患者营养状况的指标，本研究结果显示：治疗后两组患者TP、TFN和ALB水平均明显升高，但观察组升高幅度更大(P<0.05)，可能因短肽型肠内营养制剂更容易被机体吸收，从而使患者营养状况指标迅速改善。不良反应方面：对照组不良反应总发生率为31.52%，高于对照组(14.13%,P<0.05)，可能因整蛋白型营养制剂含有膳食纤维，此类物质无法在小肠吸收，但可通过大肠部分发酵为可食用的植物性成分、碳水化合物等。对于胃癌等消化功能薄弱者，膳食纤维经细菌分解产生大量气体，而胃肠道蠕动功能尚未完全恢复，因而可导致患者出现腹胀[14]。与整蛋白型相比，短肽型肠内营养制剂所含脂肪含量明显更低，使用后导致患者脂肪泻的概率更低[15]。

综上所述，短肽型肠内营养制剂对胃癌根治术后患者胃肠功能及营养状态的改善效果优于整蛋白型肠内营养制剂，且短肽型肠内营养制剂还可有效降低术后不良反应发生率。