超声引导下前锯肌平面复合腹直肌鞘阻滞联合静脉自控镇痛在肝肿瘤腹腔镜手术中的临床应用

陆叶兰，林家燕

(中国人民解放军联勤保障部队第906医院麻醉科，浙江 宁波 315040)

外科手术后良好的镇痛可有效减轻术后的应激反应，有助于机体康复，这也是最近几年加速康复外科提出的基本要求[1]。常规的肝肿瘤手术，切口创伤大，循环波动显著，苏醒后切口疼痛剧烈，给患者带来焦虑和紧张情绪，导致生理功能紊乱，影响术后恢复，住院时间增加。腹腔镜手术切除切口较小、出血和并发症少、住院时间缩短，现成为普外科手术的主要方式之一。但肝肿瘤切除术创面大、加上二氧化碳气腹残余刺激所带来的疼痛反应，对患者术后康复不利，因此，术后镇痛至关重要。目前临床上静脉自控镇痛普遍使用、效果确切，但不良反应及镇痛不全时而发生，有其局限性。随着可视化技术的临床应用，超声引导下的神经阻滞应用广泛，超声引导下神经阻滞技术具有操作方便、定位用药精准的特点，联合PCIA可成为腹部手术镇痛的新选择。本研究观察了超声引导下前锯肌平面复合腹直肌鞘阻滞联合静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)在肝肿瘤腹腔镜手术中的应用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取中国人民解放军联勤保障部队第906医院肝胆外科2018年3月至2019年12月收治的40例行择期腹腔镜下肝肿瘤切除手术的患者。纳入标准：1)确诊为肝肿瘤并拟行腹腔镜下肝肿瘤切除手术；2)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；3)年龄44～66岁；4)体质指数(BMI)18.5～26 kg/m2；5)确定肿瘤未转移。排除标准：1)有局麻药过敏史；2)有凝血功能障碍；3)存在严重心、脑、肺功能障碍；4)存在神经系统疾病；5)存在焦虑、抑郁等精神疾病无法配合研究。随机将40例患者均分为对照组和观察组，每组20例。性别不限，2组性别、年龄、BMI、ASA分级等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者和家属对麻醉和本研究均知情并同意自愿签字，本研究经过医院伦理委员会审核通过。

1.2 麻醉方法2组患者均采用静吸复合全身麻醉，空腹入室，常规监测心电图、血压、脉搏氧饱和度，建立外周静脉通道及中心静脉置管，右美托咪定5 μg/kg泵注15 min镇静，桡动脉穿刺行连续有创血压监测，并随时可以测血气分析指标。麻醉诱导前常规去氮给氧5 min。2组均采用相同全麻药物：咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚注射液2.0 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。经可视喉镜下行气管插管接麻醉机控制通气，机械通气潮气量7～10 mL/kg，呼吸频率12～14次/min，吸呼比(12)，维持呼末二氧化碳分压35～45 mmHg，七氟醚体积分数1%～2%吸入，丙泊酚5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)泵注维持麻醉，脑电双频谱指数值45～60，术毕2组患者均行PCIA。

1.3 神经阻滞前锯肌平面阻滞:观察组全身麻醉后取仰卧体位，在右侧腋中线平第7肋间，常规消毒铺巾，超声定位在腋中线第8肋骨以辨别背阔肌及深部的前锯肌，使用一次性外周神经丛刺激针22G(D型)，平面内进针，针尖指向头测，突破背阔肌和前锯肌后到达第8肋骨表面(即前锯肌深面)回抽无气、无血，注入质量分数0.25%盐酸罗哌卡因30 mL。腹直肌鞘神经阻滞：体位同上，常规消毒铺巾，B超探头在肋缘下斜轴位扫描，平面内技术探头外侧进针，时刻监测穿刺针方向，避免血管、脏器等组织损伤，针尖位于腹直肌和腹直肌后鞘之间，即注入质量分数0.25%盐酸罗哌卡因15 mL，注射过程中需反复回抽，见液性暗区在后鞘扩散，使后鞘分离，药物扩散良好，相同操作对侧进行。神经阻滞完成后20～30 min开始手术。

1.4 PCIA药物组成2组患者术后PCIA泵内药物组成：舒芬太尼2 μg/kg+右美托咪定4 μg/kg+托烷司琼0.3 mg/kg+利多卡因200 mg，药液用生理盐水稀释至100 mL,背景剂量2 mL/h,单次冲击剂量1 mL/次，锁定时间20 min。

1.5 观察指标采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价2组患者术后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h的疼痛程度。观察并记录48 h自控泵按压次数、镇痛不良反应发生情况和镇痛效果满意度。

2 结果

2.1 2组患者术后VAS评分比较观察组患者术后6 h、12 h、24 h的VAS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义(t=2.690，P=0.012；t=2.863，P=0.008；t=2.392，P=0.024)；而2组36 h、48 h的VAS评分比较差异均无统计学意义(t=1.433，P=0.162；t=0.836，P=0.453)。见表1。

表1 2组患者术后VAS评分比较

2.2 2组患者镇痛不良反应发生情况比较2组患者均出现了恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等现象。观察组恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等镇痛不良反应发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(χ2=10.350，P=0.006；χ2=4.513，P=0.032；χ2=4.021，P=0.045；χ2=4.501，P=0.036)。见表2。

表2 2组患者镇痛不良反应发生情况比较 n(%)

2.3 2组自控泵按压次数和镇痛效果满意度比较观察组自控泵按压次数显著低于对照组，差异有统计学意义(t=2.511，P=0.016)。观察组镇痛效果满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.168，P=0.022)。见表3。

表3 2组自控泵按压次数和镇痛效果满意度比较

3 讨论

腹部手术常伴有中重度疼痛，切口痛可持续至术后2～3 d，因此良好的术后疼痛管理对患者的预后相当重要，如果没有及时管理好术后镇痛，导致急性疼痛变成长期慢性疼痛，以至于给患者造成生理、心理、行为的不良反应。腹腔镜手术由于人工气腹对膈神经的牵拉和术后腹腔内二氧化碳气体的刺激，常导致患者剧烈疼痛，甚至诱发全身应激反应，危害机体的免疫系统[2]。因此，有效安全的术后镇痛不但能消除患者紧张和疼痛的情绪，还能减轻机体的应激反应，有利于加速外科康复。近年来，超前镇痛以及多模式镇痛的理念被越来越多的临床工作者接受[3-4]。随着加速康复外科的发展，舒适化要求的提高，对麻醉医师提出了更高要求，多模式镇痛在临床广泛应用；超声引导下腹壁神经阻滞技术的发展给患者术后镇痛带来好处。腹壁神经阻滞作为多模式镇痛的一部分，广泛用于腹部手术麻醉和镇痛[5]。

随着可视化技术在临床中的运用与发展，超声引导下神经阻滞已逐渐成为多模式镇痛方式中的理想选择，不仅镇痛效果理想，而且避免了盲探穿刺的各种弊端，对人体机能的影响较轻，可明显改善患者的手术应激和术后认知功能[6-7]。可视化技术的出现使前锯肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞定位更准确，更可靠，成功率更高，避免穿刺误差，对呼吸、循环影响小。盐酸罗哌卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药，经常用于神经阻滞，一般有效作用时间6～12 h，心血管、神经毒性小,低浓度时产生运动神经与感觉神经阻滞分离[8]，药物准确扩散，镇痛效果安全有效。神经阻滞可以减轻皮肤、肌肉、壁层腹膜的疼痛，但是对内脏的脏层腹膜引起的疼痛效果不明显。研究[9-10]报道腹壁神经阻滞可以维持24 h，甚至48 h。本研究中，我们发现前锯肌平面阻滞复合腹直肌鞘阻滞可降低患者术后24 h以内的VAS评分，但对术后24 h后VAS评分没有影响，说明阻滞效果可以至少维持24 h，与既往有关腹部神经阻滞的报道一致。此外，观察组患者术后自控泵按压次数明显少于对照组，且镇痛不良反应更少，满意度更高，说明PCIA联合神经阻滞可减少阿片类药物剂量，有利于患者康复，更加适合加速康复外科中使用。

综上所述，超声引导下前锯肌平面复合腹直肌鞘阻滞联合静脉自控镇痛在肝肿瘤腹腔镜手术中的应用，能满足患者的术后镇痛需要，良好的镇痛能促进患者术后胃肠蠕动恢复，提早下床活动，加速身体康复，缩短住院时间，节约医疗成本，且该方法安全性高，操作方便，符合加速康复外科的发展趋势，值得推广应用。