单唾液酸四己糖神经节苷脂治疗大鼠急性脊髓损伤的Meta分析

刘双燕，张 淮，汪海燕，杨 怡，洪 玉，谌 容，杨 磊

(杭州师范大学 医学院，浙江 杭州 311121)

急性脊髓损伤(acute spinal cord injury， ASCI )是一种严重的中枢神经损伤，在全球范围内的发生率为每年每百万人口中约40人[1]。交通事故、运动意外、暴力伤害等引起的急性脊髓损伤呈现高发生率、高致残率、高耗费和低龄化的特点。急性脊髓损伤除了引起脊髓运动和感觉功能障碍[2-3]，还可引发尿潴留、尿失禁、尿频或尿急等泌尿系统并发症[4-5]。脊髓损伤的患病率近年呈现上升趋势，昂贵的治疗费用及导致劳动力的丧失，给个人、家庭及社会带来经济负担[6]。提高受损神经的修复能力和改善患者的生存质量已成为亟待解决的社会问题和科学问题。单唾液酸四己糖神经节苷脂(monosialoteterahexosyl ganglioside， GM1)是存在于神经膜中的糖脂蛋白，对急性脊髓损伤和慢性神经退变均有治疗作用，曾被认为是继甲基强的松龙(methylprednisolone，MP)之后又一种对治疗急性脊髓损伤有临床疗效的药物[7]。鉴于GM1治疗急性脊髓损伤的最终目的是要促进受损运动功能的恢复，本文通过分析比较GM1治疗急性脊髓损伤后运动功能评价的核心指标，系统评价GM1对急性脊髓损伤大鼠运动功能恢复的疗效。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Embase、中国生物医学光盘数据库( CBM)、中国知网(CNKI)、重庆维普(VIP)、万方数据库，采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，收集GM1治疗大鼠ASCI的所有随机对照试验，检索时限均为建库时间起至2019年1月止。中文检索主题词包括：“神经节苷脂”“申捷”“博司捷”“急性脊髓损伤”“脊髓损伤”。英文检索词包括：“gangliosides”“ganglioside”“gm1”“gm2”“gm3”“sygen”“sialoglycosphingolipid”“acute spinal cord injury”“spinal cord injury”“ASCI”“SCI”。同时，追溯纳入文献的参考文献以补充获取相关文献，保证资料的完整性。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照实验(RCT)；②文献语种：中、英文；③研究对象：使用打击器(物)打击、横断或者压迫胸段脊髓获得的ASCI 模型大鼠；④干预措施：实验组采用单纯给予GM1或GM1联合其他治疗，对照组采用注射生理盐水或单纯其他治疗。

1.2.2 排除标准 ①运动功能评价不包括后肢功能评价指标(Basso， Beattie and Bresnahan，BBB) 评分或斜板试验评分；②重复发表的文献；③数据不完整的文献。

1.2.3 结局指标 主要结局指标采用BBB评分，次要结局指标采用斜板试验评分。选取有2篇以上文献报道的观察时间点的BBB评分和斜板试验评分进行分析。

1.3 文献筛选和资料提取 由2位研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献和提取资料，如有争议，则与第3方一起讨论决定。

1.4 纳入文献质量评价 采用Cochrane协作网提供的偏倚风险评价标准对纳入文献进行质量评价，由3位评价者独立进行文献质量评价，如有争议，通过讨论达成一致。

1.5 统计学分析 采用Stata 15.1软件进行数据分析。计量资料采用加权均数差(WMD)及其95%CI作为疗效分析统计量。当P≥0.1，I2≤50%时，采用固定效应模型进行Meta分析，否则采用随机效应模型。敏感性分析检验结果的稳定性，或只行描述性分析。采用Begg’s检验评估纳入的文献有无发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征 根据中英文检索词，按照主题词与自由词相结合的方式共检索出相关文献544篇，踢重后获得文献330篇，严格按照纳入标准共筛除文献299篇，19篇文献符合排除标准，最终纳入12篇文献[8-19]。Begg’s检验结果显示，各时间点研究间不存在发表偏倚(P>0.05)。偏倚风险评价结果表明，纳入研究均呈现低风险的选择性报道，不存在发表偏倚。纳入研究均没有清楚地描述分配隐藏，可能存在一些选择偏倚。此外，在随机序列的产生、实施者和参与者的双盲、结局评估中的盲法、不全结局数据和其他偏倚方面，大多数研究均呈现低风险，详见图1。纳入研究的基本情况见表1。

图1 纳入研究偏倚风险分析结果

表1 纳入研究的基本特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 治疗后BBB评分 共8篇文献[8-9，11-12，14-16，19]报道GM1治疗后1天大鼠的BBB评分，异质性检验显示存在异质性(I2=90.8%，P<0.001)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，治疗后1天实验组大鼠的BBB评分高于对照组，差异有统计学意义[WMD=1.32，95%CI(0.81～1.82)，P<0.05]，见图2A。共4篇文献[8-9，11，15]报道GM1治疗后3天大鼠的BBB评分，异质性检验显示存在异质性(I2=99.5%，P<0.001)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，治疗后3天实验组大鼠的BBB评分高于对照组，差异有统计学意义[WMD=2.04，95%CI(0.03～4.06)，P<0.05]，见图2B。共11篇文献[8-9，11-19]报道GM1治疗后7天大鼠的BBB评分，异质性检验显示存在异质性(I2=98.8%，P<0.001)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，治疗后7天实验组大鼠的BBB评分高于对照组，差异有统计学意义[WMD=3.39，95%CI(2.05～4.72)，P<0.05]，见图2C。共9篇文献[8-9，11，13-19]报道GM1治疗后14天大鼠的BBB评分，异质性检验显示存在异质性(I2=98.1%，P<0.001)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，治疗后14天实验组大鼠的BBB评分高于对照组，差异有统计学意义[WMD=3.41，95%CI(2.00～4.81)，P<0.05]，见图2D。共4篇文献[10，13，17-18]报道GM1治疗后28天大鼠的BBB评分，异质性检验显示存在一定的异质性(I2=98.9%，P=0.083)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，治疗后28天实验组大鼠的BBB评分与对照组相比，差异无统计学意义[WMD=1.82，95%CI(-0.87～4.52)，P>0.05]，见图2E。

A．GM1治疗后1天；B. GM1治疗后3天；C. GM1治疗后7天; D. GM1治疗后14天; E. GM1治疗后28天。图2 GM1治疗后1、3、7、14、28天BBB 评分的Meta分析森林图

2.2.2 干预后第1、7、14天斜板试验评分 分别对GM1治疗后1、7、14天的斜板试验评分进行Meta分析，异质性检验表明GM1治疗后1、7天的斜板试验结果存在一定的异质性(P<0.01)，采用随机效应模型进行分析；GM1治疗后14天的斜板试验结果不存在异质性(P=0.95)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，GM1治疗后1、7、14天实验组大鼠的斜板试验评分均高于对照组，差异有统计学意义[治疗后1天：WMD=4.49， 95%CI (3.16～5.82)，P<0.05；治疗后7天：WMD=7.45，95%CI(2.68～12.22) ，P<0.05；治疗后14天：WMD=9.25， 95%CI(7.92～10.57)，P<0.05]，见图3。

A．GM1治疗后1天；B. GM1治疗后7天；C. GM1治疗后14天。图3 GM1治疗后1、7、14天斜板试验评分的Meta分析森林图

3 讨论

脊髓损伤是临床的一种常见疾病，目前其治疗研究主要集中在3个方面：基因治疗、干细胞移植及药物治疗。GM1作为细胞膜的一种构成成分，在维持神经细胞生存、促进轴突生长和突触生成、减轻神经细胞水肿、减少受损神经细胞凋亡等方面具有显著作用[20]。动物研究[21]表明，GM1可能对神经有保护作用，且在电生理及运动功能方面有作用效果。一项对脊髓损伤患者功能评估[22]的结果显示，与服用安慰剂的患者相比，接受GM1治疗的患者疼痛和触觉指标均有所改善。一项比较9种非手术方法治疗脊髓损伤的系统研究[23]结果表明，GM1对脊髓损伤表现出足够的安全性，且对其治疗具有一定的临床意义。

本研究检索国内外关于GM1治疗大鼠ASCI的文献，最终共纳入12篇随机对照研究。Meta分析结果显示，GM1治疗后1、3、7、14天，实验组大鼠BBB评分均明显高于对照组，且治疗后7天和14天WMD值较大。治疗后28天实验组与对照组大鼠的BBB评分差异无统计学意义，可能与该时间点研究样本量较小、异质性较大以及国内外研究存在差异有关。次要结局指标大鼠斜板试验评分的Meta分析结果仍显示，GM1治疗后1、7、14天，实验组大鼠斜板试验评分均高于对照组，治疗后14天WMD最大。Meta 分析的结果显示，各研究之间存在一定的异质性。本研究在干预后各时间点进行了亚组分析和Meta回归分析，GM1治疗后第1天的异质性来源的可能因素有大鼠体质量、样本量和损伤节段，其他作用时间点进行亚组分析时部分协变量单个亚组的文献数量较少，不能满足亚组分析的要求和目的。

研究[24-25]表明，脊髓损伤大鼠下肢功能评分受脊髓损伤节段和类型的影响；不同损伤节段和类型造成的脊髓损伤的效果不同，T10节段脊髓损伤对大鼠下肢功能 BBB 评分影响最大、有效性最高，且横断伤造成的损伤最严重[26-27]。高中洋等[28]研究显示，不同的细胞移植方式对大鼠后肢功能的恢复效果不同。对比之前的研究结果，本研究中异质性的来源可能与大鼠体质量、样本量、给药方式、损伤节段、损伤类型有关，但仍需要纳入大量研究进行进一步验证。此外，本研究中3篇[9-10，18]纳入文献的样本量较小，无法提供足够的结果证据；纳入研究均没有清楚地描述分配隐藏，Meta分析结果中可能存在一些选择偏倚。

综上所述，GM1可提高急性脊髓损伤大鼠BBB评分和斜板试验评分，促进大鼠运动功能的恢复。鉴于纳入的研究具有一定的局限性，还需设计更大规模随机对照研究进行验证。