1例晚期胰腺癌痛患者的安宁疗护体会

张丹梅

【摘 要】安宁疗护中疼痛及其他症状控制是根本，而胰腺癌是一种高度恶性的消化系统肿瘤，晚期胰腺癌病人疼痛多难以控制，对病人的生活质量造成极大的影响。本文阐述了一例使用鞘内镇痛泵控制患者疼痛症状后，运用安宁疗护的理念和技术为患者和家属提供身、心、社、灵等全方位的需求，提高了临终患者及家属的生活品质，达到生命有尊严，照护有品质，最终生死两相安。

【关键词】鞘内镇痛泵 胰腺肿瘤 安宁疗护

【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）11-33--01

安宁疗护是疾病终末期病人在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和 人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助病人舒适、安详、有尊严地离世[1]。从而改善面临威胁生命的疾病病人和家属的生活质量。又称“临终关怀”“善终服务”“缓和医疗”。胰腺癌具有亲神经特性， 晚期疼痛尤为突出[2]，常规的镇痛治疗方法效果不佳。鞘内药物输注系统将阿片类药物持续泵入蛛网膜下腔， 直接作用于中枢的相应受体， 疗效确切[3]。本文通过对一例晚期胰腺癌患者经鞘内镇痛泵控制疼痛等不适症状的安宁疗护临床护理实践，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女，60岁，已婚，因胰腺癌综合治疗后3月，皮肤黄染2月入院，诊断为胰腺癌Ⅳ期，患者主诉疼痛控制欠佳，食纳差。查体，消瘦，恶病质，皮肤黏膜黄染，双下肢轻度水肿。

1.2社会心理状况

患者为退休工人，已婚，育有1子已婚，儿子也育有一子。爱人曾患脑梗，留有轻度后遗症，生活能自理。平时与儿子同住，其儿子和儿媳为主要照顾者。入院时，患者情绪不稳定，焦虑烦躁，药物控制疼痛不佳，夜间入睡困难，NRS评分8分，其丈夫和儿子迫切希望解决患者的疼痛问题，减少痛苦，时常偷偷抹泪。

1.3治疗情况

患者为晚期病人，疾病还在不断进展，生存期有限，从缓和医学角度，主要针对症状进行缓和治疗及安宁疗护。入院时病人和家属均了解病情，同意接受缓和医疗。所以治疗主要以缓解当前疼痛症状为主，但之前口服奥施康定及使用透皮芬太尼贴剂等，镇痛效果欠佳， 出现爆发痛次数均>3次/d，也曾在外院行腹腔神经毁损术，效果不明显。现经过多学科会诊，决定经鞘内植入导管给予吗啡泵入减轻疼痛，另给予去黄，利尿，营养支持等。

2护理

2.1对鞘内镇痛泵的护理

向病人及家属解释何为鞘内镇痛泵，使用方法及注意事项。将输注泵放在专用输注泵包内， 妥善安放并固定在床边、枕边或患者衣服上， 注意观察输注管路有无扭曲、打折、受压等情况，特别是病人翻身时， 严密观察有无管道脱落的情况， 加强巡视， 保证输注管路通畅， 保证药液不间断的、顺利的进入病人体内， 充分发挥药物的镇痛作用[4]。

2.2症状控制

2.21疼痛护理

护士全程在疼痛控制中发挥重要作用，包括疼痛的筛查与评估，指导患者正确使用止痛药，预防和观察药物不良反应，提供疼痛教育，提高患者在疼痛治疗中的依从性等方面。教会患者NRS评分， 将疼痛分为0-10分， 0分是患者无疼痛存在;1-3分是患者感到轻度疼痛， 但不影响患者夜间睡眠;4-6分是患者感到中度疼痛， 影响患者夜间睡眠， 影响平日进食;7-10分为患者感到重度疼痛， 严重影响患者夜间睡眠或睡着后被痛醒， 因疼痛几乎不能进食， 患者坐卧不安。告知患者当疼痛超过3分， 出现影响睡眠的中度疼痛时， 按压输注泵加量按钮 （PCA键） ， 在按压后听到电子泵“嗞嗞”声为按压有效。通过动态评分观察，第3天NRS评分为2-3分，爆发痛为1-2次，患者对疼痛控制较为满意，露出了久违的笑容。

2.22 皮肤护理

患者皮肤黄染伴瘙痒，保持皮肤清洁，修剪患者指甲，避免皮肤抓破而引起感染;皮肤科会诊予炉甘石剂外用，每日用温水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤。内衣宽松、柔软的全棉织品，遵医嘱用药，减轻皮肤黄染。 经过以上处理后患者皮膚瘙痒症状明显减轻。患者双下肢有轻度水肿，Braden评分为18分，责任护士在全面评估后制订和实施了预防措施，易摩擦处使用软枕靠垫等，以增加舒适度;协助患者翻身，动作轻柔，避免拖拽;指导家属抚触 患者，一方面增加舒适度，另一方面利于亲人间的情感交流。每周动态评估1次，通过以上措施，该患者在院期间皮肤完整， 未出现压疮及其他皮肤损伤。

2.3 因恶性肿瘤导致患者消耗增加， 食欲不佳致营养摄入不足， 晚期患者容易出现恶病质[5，6]。恶病质的症状控制也是安宁疗护中不可或缺的内容。责任护士根据营养风险评估量表NRS-2002为患者评分为4分， 管床医生根据营养筛查评分请营养科会诊后为患者制定了个性化营养方案。护士评估记录患者每餐进食量，每周测量体质量，遵医嘱使用甲地孕酮口服促进食欲，另加用肠内营养粉口服营养支持，患者在住院期间BMI未呈明显变化。

2.4为患者提供心理、社会支持

研究显示癌症患者因各种原因均会存在焦虑、孤独、抑郁等不同程度的心理问题， 患者和家属往往难以接受死亡， 若心理问题不能得到及时纠正及纾解， 可能会不断发展最终严重影响患者及家属的生活质量[7]。患者生病后与丈夫和儿子不愿交流，连对都最爱的孙子也爱理不理，觉得自己再也不能照顾丈夫和孙子了，还成了儿子的负担，家庭的累赘，心理问题表现的很明显， 责任护士根据患者情况采取了一系列措施， 具体内容如下：

责任护士从家属那得知患者生病前操持家庭里里外外是能手，照顾生病的丈夫， 一手带大孙子，儿子又买了新房，和儿媳相处也很融洽，一家人其乐融融。护士便在此信息基础上应用了恰当的沟通技巧得知了患者的心理郁结所在，一：丈夫有中风后遗症，自己走后担心他日后的生活二：孙子是自己一手带大感情深厚，担心自己的离去对他造成伤害三：儿子、媳妇买房不久，自己不能减轻他们的负担，还要他们老请假照顾自己四：自己的60岁生日快到了，希望能和家人一起过个生日，责任护士通过联合家属开了一次家庭会议将患者的心愿列成清单，希望能帮助到她。首先老伴感谢她这么多年的陪伴，对自己不离不弃，给他生了一个好儿子，让她放心儿子一定会照顾好他，而且自己也会好好活下去。儿子、儿媳也和患者促膝长谈，儿子感谢母亲将他带到这个美丽的世界，感谢将他养大，自己平时忙于工作陪伴孩子忽略了您，对不起;儿媳感谢婆婆一直他门照顾孩子，自己还没有好好的享受生活，让妈妈放心他们一定会照顾好爸爸和孩子，最后在病情许可、精神良好的情况下帮助患者过了个愉快而温馨感人的60岁生日，孙子还未奶奶画了一个大大的生日蛋糕，亲人们一一与患者进行了拥别。在最后的几天里， 患者要求回家，在丈夫、儿子及亲友的陪伴下患者安详平静的度过了最后的时光。

2.5 为家属提供哀伤辅导

家属难以接受即将失去亲人的悲痛，日常表现焦虑、抑郁、无助、恐惧、失眠等。护理人员及时为其提供积极有效的安宁疗护干预，及时与家属沟通交流，帮助他们进行心理疏导，缓解消极情绪和心理压力，鼓励他们情感宣泄，做他们最忠诚的听众，协助他们达成心愿，如为病人家属提供单独的家属病房、谈心室和活动室。采用电话咨询方式为家属提供居丧期的心理护理，鼓励其宣泄悲痛情绪，诉说内心真实感受，接受丧亲现实，以健康的方式重新将情感投入新的社会关系中，积极健康地生活[8]。

3 小结

在本例个案中， 在控制疼痛和舒适照护的基础上， 为患者提供了心理、社会支持以及灵性方面的全方位照顾， 让患者有尊严的平静的走完了人生的最后一程， 取得了满意的效果。但我们深知关于安宁疗护及终末期患者的护理， 还有许多研究探讨之处， 相信经过不断的探索、研究， 安宁护理会不断发展， 能让更多患者享受到自己需要安宁的权利。

参 考 文献

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