持续质量改进模式在规范护理文书书写中的应用效果

赵慧玲

【摘 要】目的：对比实施持续质量改进前后住院病历中护理文书书写的缺陷率，探讨持续质量改进模式在规范护理文书书写中的应用效果;方法：抽取2018年（持续质量改进前）和2019年（持续质量改进后）的归档住院病历400份，以2018的200份为对照组，2019年的200份为观察组，按照护理文书书写质量标准进行查阅，按体温单、医嘱单、护理记录单分类记录缺陷内容并对两组病历的缺陷率进行比较。结果：2018年的200份病历查出缺陷共计26项，其中体温单8项，医嘱单7项，护理记录单11项，2019年的200份病历缺陷共8项，其中体温单2项，医嘱单1项，护理记录单5项，两组病历各分类比较和总缺陷率经卡方检验比较组间均有差异（P<0.05）。结论：以PDCA循环理论为核心的持续质量改进模式能够有效的提升护理文书书写质量，进一步提高护理管理水平。

【关键词】持续质量改进;护理文书;应用效果

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）11-33--01

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的重要组成部分，其质量的好坏不仅反映护士的理论、技术水平和工作责任心，也反映出医院的整体护理质量水平[1]。然而现阶段各医院普遍存在着护理文书书写不规范的情况，甚至可能引发医疗纠纷和法律问题，严重影响了医疗护理质量的提高，因此加强护理文书的质量管理至关重要[2]。持续质量改进是基于质量控制与质量保证基础之上而发展的新型管理模式，同时也是一种科学的质量管理体系[3]。为进一步规范我院护理文书书写，提高护理文书书写质量，我院从2019年1月起应用持续质量改进的管理模式对护理文书质量进行管理，严格按照等级医院评审要求，对照标准，采取了一系列有效的管理措施，实现了护理文书书写质量的不断改进。现将具体情况报告如下。

1 资料及方法

1.1 病历资料

按照随机数字表法抽取我院2018年（实施持续质量改进前）和2019年（实施持续质量改进后）的归档病历各200份，其中内科病历219份，外科病历181份，住院天数平均为7.54天，护理级别为特级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，以2018年的200份为对照组，2019年的200份为观察组，抽取的两组病历在科别构成、住院天数及护理级别等方面的差异经统计学比较，没有显著意义，具有可比性。

1.2 持续质量改进方法

我院自2019年1月起实施以PDCA科学循环原理为核心的持续质量改进措施，具体如下：①成立护理文书书写质控小组，组长为护理部副主任，下设组员为护理部高资质的护理人员和科室责任护士，由高资质护理人员对病案室归档病历常态化查阅，保证查阅率≧70%，将查出的问题记录，要求科室质控护士签名确认，在每月的质控会上通报。②把护理文书书写规范及护理相关的法律内容作为护士常规学习培训内容，组织全体护理人员学习，至少每季度一次。③质控小组成员将本月发现的护理文书缺陷作为下月改进的重点，列入计划内容，共同讨论制定持续质量改进计划表，做到月初有计划，月底有评价，实施过程严格把关，按照计划-实施-检查-评价（PDCA）的步骤循环往复，实现持续改进的目的。④每月由护理部组织召开护理文书质控会，将每月病历查阅过程中出现的问题分科室作汇总分析，进行量化考核，纳为科室护理绩效考核项目。

1.3 统计学方法

所有数据使用SPSS17.0统计软件进行分析处理，护理文书书写缺陷以率（有缺陷份数/查阅份数）表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05有统计学差异。

2 结果

对照护理文书书写质量规范，对抽取的400份病历进行查阅，记录缺陷内容，按照体温单、医嘱单、重护单和病情观察四方面内容进行分类比较，结果显示，2018年的護理文书书写总体缺陷率明显高于2019年的护理文书书写总体缺陷率，而且各类缺陷率组间比较的卡方检验结果也表明，其差异具有统计学意义，详细数据见表1。

3 讨论

护理文书是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察、护理措施和效果，是临床护理工作的重要医疗文件，不仅反映了患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。护理文书也是医疗护理活动中重要的法律依据，当发生医疗纠纷时，要依靠记录来判断是非，有着重要的举证作用[4]。持续质量改进是依据PDCA循环管理理论，通过方案制定、执行改进与修订到循环过程不断提高质量管理水平的科学管理方法，将其应用在护理文书的质量管理中，能够更好地发现护理文书书写中的主要问题，并针对问题集中整改与反馈，确保护理文书的书写管理工作处在严格控制状态下，有助于护理管理质量的持续性提升并积极巩固管理成果，有利于形成护理管理的良性循环，可帮助护理人员在短期内快速提高护理文书书写水平，提高护理记录书写质量，提高护理工作效率[5]。

我院从2019年1月起，实施以PDCA循环管理模式为核心的持续质量改进措施，对护理文书记录质量进行随时查阅，同时建立护理文书的质量登记表，对书写缺陷进行登记。主要内容包括具体缺陷问题、检查日期、问题的出处以及患者床号和姓名等，由缺陷责任人对登记本进行阅读并签名。本次研究中抽查护理病历书写发现的主要护理文书问题有：①体温单缺乏患者大便次数记录以及漏记体重身高等情况。②医嘱单有皮试记录与实际不符的情况。③护理记录单病情描述不具体或专业术语使用不当，记录单当中存在医护记录不相符以及欠缺动态记录等情况。针对存在问题护理文书书写质控小组组织质控会进行分析，认为原因主要是：首先是护士缺乏良好的法律意识，对于护理文书书写的重要性缺乏应有的认识。其次是由于专业知识的掌握比较欠缺，特别是对于年轻护士来说在书写能力以及观察力方面仍有待提高。最后是由于医护之间和各班护士之间缺乏有效沟通;通过分析护理文书书写缺陷的原因，我院采取了一系列持续质量改进措施：①组织全体护理人员学习关于护理文书的法律及书写规范，提高护士整体素质和强化护士的法律意识，提高了护理文书的书写质量和安全性。②修订护理文书检查标准，使护理文书质控有了客观、公正的统一标准，更好地层层把好护理文书书写质量关。我院护理部通过成立护理文书书写质控小组，从上到下全员动员，实现人人参与，全员、全程质量控制。每个月需要对护理文书存在的问题进行总结，对于问题产生的原因进行分析，并共同讨论具体的解决措施，提出进一步的整改措施。③加强医护人员对病情及治疗护理的及时沟通交流，及时核对医护记录，消除了由护理文书书写不当造成的医疗纠纷隐患。

此次研究查阅两组病历共400份，统计结果显示，内科病历的缺陷率（6.39%，14/219）明显低于外科病历（11.04%，20/181），这与外科病人病情危急，重症较多，住院时间长，护理文书书写繁杂容易出错有关。研究结果表明，持续质量改进管理模式的实施使护理文书缺陷率由2018年13.00%降至2019年的4.00%，实现了护理文书书写质量的不断提高。从对比结果来看，通过开展持续质量改进，观察组在体温单、医嘱单、重护单和病情观察方面缺陷率显著低于对照组，这也进一步提示，通过开展持续质量改进有利于提高护理文书的质量管理水平。

总之，通过在护理文书质量管理中开展以PDCA循环管理为核心的持续质量改进措施，使我院的护理文书书写质量水平得到了提高，促进管理水平的不断提升，有助于提升护理文书的书写质量，为医院病历归档质量管理奠定了良好的基础，实践证明用持续质量改进质控方法进行护理文书书写质量的管理是行之有效的[6]。

参考文献

冯成梅，林玉药.提高护理文书书写质量的对策研究[J].重庆医学，39（5）：626-627.

张燕萍，陈爱初，冯国和.用“多站式”质控方法进行护理文书书写质量的管理[J].中华护理杂志，7.2009，44（1）：60-63

方红梅，项英.持续质量改进在科室室护护理文书质量管理中的应用[J].护士进修杂志，2007，22（24）：2223-2224.

鲍凤香.电子护理文件书写缺陷分析及品质改进措施[J].护士进修杂志，2007，22（24）：2230-2231.

黄丽君，王玉飞，盛招云，等.多元化管理对护理文书书写质量的影响[J].护士进修杂志，2009，24（24）：2223-2224.

刘丽萍.运用持续质量改进模式规范护理文书书写[J].护士进修杂志，2011，26（19）：1746-1747.