NLR、PLR 和RDW 对医院获得性肺炎病情严重程度及预后的评估价值*

余小云，蔡莉，林敏，朱建民，万小珍

（江西省景德镇市第二人民医院，1.ICU；2.肾内科，景德镇3330003）

医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 小时后在医院内发生的肺炎。 国际上多数报道HAP 发病率0.5%-1%,在西方国家居医院感染的第2-4 位，ICU内发病率15%-20%, 其中接受机械通气的患者更高达18%-60%,病死率超过50%,我国HAP 发病率1.3%-3.4%,是第一位的医院内感染（占29.5%）[1]。 准确评估HAP 患者病情严重程度直接影响对患者的诊治决策、治疗场所、费用及其预后。 现常用于评估HAP 严重程度的方法包括JRS-HAP[2]及APAC HEⅡ系统，但均存在操作复杂、病情评估延迟、敏感性较差、基层医院数据收集不全、患者经济负担增加等弊端， 如能找到一种简单易得而又能快速获得的方法用于评估HAP 病情，将极大方便于临床。 近年来，有较多证据表明从血常规检查中获得的NLR （中性粒细胞/淋巴细胞比值）、PLR（血小板计数/淋巴细胞比值）及RDW（红细胞分布宽度）是反映全身炎症反应的较理想指标，可反映感染性疾病严重程度[3,4]，近年来在很多感染性疾病的病情预测中有较多应用[5,6]，但在医院获得性肺炎中应用罕见报道。 本研究通过回顾本院2015 年至2018 年HAP 病例105 例， 探讨NLR、PLR、RDW预测HAP 患者病情严重程度及预后评估价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2015 年1 月-2018 年12 月期间江西省景德镇市第二人民医院重症医学科治疗的HAP 病例105 例。 所有入选病例均符合2005年美国胸科协会ATS 医院获得性肺炎治疗指南诊断标准[7]: X 线胸片提示新出现的或渐进性渗出灶,结合3 项临床表现 （体温≥38℃，WBC 增多或减少，脓痰）的2 项。 排除：⑴入院存在社区获得性肺炎； ⑵存在其他部位感染； ⑶现已知可能影响NLR、PLR、RDW 的其他疾病， 包括急性冠脉综合征、恶性肿瘤、慢性贫血等。 纳入病例再根据JRSHAP 严重程度评定(重症HAP 只要符合下列一项：X 线肺浸润1 侧肺＞2/3、体温≥38.6℃、脉搏≥130/min、呼吸频率≥30/min、脱水(+)、WBC≥20000 或＜4000/mm3、CRP ≥20μg/dl、PaO2≤60mmHg 或SaO2≤90%，其余为轻-中症HAP)，将病例分为轻-中症组和重症组2 组：其中轻-中症组医院获得性肺炎51 例（n=51）和重症医院获得性肺炎组54（n=54）,并根据患者28d 转归分为存活组87 例 （n=87）和死亡组18 例(n=18)。

1.2 研究方法 收集入选病例一般资料： 如年龄、性别等，记录患者入院诊断，诊断HAP 时的体温、呼吸、血压、尿量，肾功能、胸部影像资料、血常规中的中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、红细胞分布宽度， 计算出中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、血小板/淋巴细胞比值(PLR)，记录并计算2组患者28d 死亡率。 运用统计学方法比较NLR、PLR、RDW 在轻-中症组与重症组的差异从而观察三项指标对HAP 患者病情严重度评估价值， 并对死亡组与存活组三项指标的差异性比较从而评估三项指标对HAP 患者预后预测价值。

1.3 统计学方法 数据运用SPSS Statistics 23 统计软件进行统计分析, 所有计量资料采用均数±标准差（±s）表示,进行t 检验，多组间均数的比较采用方差分析, 两变量的相关性采用Spearman 等级相关分析,采用Logistic 回归分析法评估影响HAP患者预后的危险因素，本研究以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 入组105 例, 轻-中症HAP 患者51 例，其中男27 例,女24 例,平均年龄(63．10±6．59) 岁。 重症HAP 患者54 例，其中男31 例,女23例,平均年龄(65.34±7.29) 岁。 28d 存活患者87 例,死亡患者18 例,其中存活组中男47 例,女40 例,平均年龄(62．10±8．59) 岁;死亡组中男11 例,女7 例,平均年龄(65．50±8.39) 岁。 存活组与死亡组之间性别、年龄无统计学差异(P＞0．05)。

2.2 轻-中症与重症HAP 患者NLR、PLR、RDW 的比较 重症组NLR、PLR、RDW 均值分别为16.48、208.39、15.81，均高于轻-中症组均值9.11、124.23、12.10, 两组比较有显著统计学差异(P＜0．05)(见表1)。

表1 轻- 中症与重症HAP 患者NLR、PLR、RDW 的比较

2.3 存活组和存活组NLR、PLR、RDW 比较 死亡组NLR、PLR、RDW 均值分别为19.60、239.19、16.54，均高于存活组均值9.73、130.24、11.67,两组比较有显著统计学差异(P＜0．05)( 见表2)。

表2 存活组和死亡组NLR、PLR、RDW 比较

2.4 Spearman 相关性分析 Spearman 相关性等级分析表明，HAP 患者APACHE Ⅱ评分与NLR、PLR、RDW 水平呈正相关 （r 值分别为0.465、0.712、0.618）。

2.5 多因素Logistic 回归分析 以HAP 患者预后为因变量， 对单因素分析中可能影响预后的因素（APACHEⅡ评分、NLR、PLR、RDW） 进行多因素Logistic 回归分析， 结果显示APACHEⅡ评分、NLR、PLR、RDW 为HAP 患者预后的独立影响因素(P＜0．05)( 见表3)。

表3 影响HAP 患者预后的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

医院获得性肺炎(HAP)是因院内感染而导致死亡的首位原因， 相对于社区获得性肺炎（CAP），HAP 耐药细菌感染机会大，显著增加治疗难度，死亡率高达33%-50%， 而重症HAP 死亡率更高达70%[8]。 因此早期识别HAP 患者病情严重程度，并根据病情采取合理的治疗决策非常重要， 目前评估HAP 严重程度方法包括JRS-HAP 及APACHE系统，但操作复杂、相关检查结果不能及时获取耽误病情评估，而且存在敏感性较差、基层医院数据收集不全、患者经济负担增加等弊端。HAP 患者死亡率增加的主要因素是感染导致全身炎症反应，也即脓毒症， 从而引起多器官功能障碍综合征（MODS）,患者一旦发展为MODS,死亡率显著增加。而近年来，越来越多证据表明，促炎和抗炎贯穿于全身炎症不同阶段，中性粒细胞，血小板和淋巴细胞在免疫调节中发挥重要作用，中性粒细胞、血小板可促进炎症介质和细胞因子的释放， 两者升高提示炎症反应亢进， 淋巴细胞计数降低又与炎症抑制有关[9]，NLR（中性粒细胞/淋巴细胞比值）、PLR（血小板计数/淋巴细胞比值）能较好地反映患者炎症状态，既往常应用于肿瘤[10]、慢性非感染性炎症状态患者的预后评估[11，12]，近年来发现两者在感染性疾病，尤其是重症感染患者中升高明显，同时在HAP 患者炎症状态严重时机体血液中去甲肾上腺素、肾上腺素、血管紧张素等儿茶酚胺类物质水平显著升高，从而出现肾脏血管收缩，肾脏分泌促红细胞生成素水平的合成与分泌增加， 刺激红细胞增值， 同时机体炎症因子影响导致骨髓造血功能和铁代谢异常， 导致作为衡量红细胞异质性的红细胞宽度（RDW)水平明显升高[13]，因此，NLR、PLR和RDW 是反映全身炎症反应综合征较好的指标，且这三项指标可通过简单的血常规检查获得，简便易行，省时省力，本研究通过回顾105 例HAP 病例，探讨NLR、PLR、RDW 预测HAP 患者病情严重程度及预后评估价值。 多因素Logistic 回归分析显示APACHE 评分、NLR、PLR、RDW 为HAP 患者预后的独立影响因素， 三者升高均可较好预测HAP患者的预后， 为指导医生的医疗决策寻找到一种较简单可行且准确的方法，存在一定推广价值。