超声引导再改良Métaizeau 法治疗儿童严重移位不稳定的桡骨颈骨折*

杜香平，余丽蓉，吴欣乐，陈干，熊志刚，胡萍

（江西省儿童医院骨科，南昌大学附属儿童医院骨科，南昌330006）

桡骨颈骨折是儿童常见的肘关节骨折之一,位居儿童肘关节骨折的第三位[1]。 然而，由于肘关节解剖的复杂性和桡骨颈血供特殊性,使得治疗具有一定的争议和挑战性[2]。 以往以切开复位克氏针内固定为主,但是切开复位创伤大,对桡骨头骨骺血运影响大，增加了桡骨头坏死等并发症[1,3]。目前，有许多文献报道在X 线透视下闭合复位桡骨颈骨折的手术方式[1-9]，但是，缺点是医患需要接受较大X线辐射[2,10]。 而且，对于严重移位，特别是不稳定的桡骨颈骨折（复位后易再次移位），采用撬拨复位内固定、 改良的Métaizeau 法 （经皮撬拨复位辅助Métaizeau 法）等方法，也可能无法将其复位、固定[11,12]。 另外，对于桡骨头骨化中心未出现的儿童，桡骨头大部分是软骨的，X 线片中不显影， 在微创治疗手术中很难通过C 臂机透视评判其复位质量[2,13]。因此，作者结合超声、克氏针撬拨和Métaizeau 法的优点， 术中使用超声引导再改良Métaizeau 法治疗严重移位不稳定的桡骨颈骨折， 获得良好临床效果， 同时极大减少了医患X 线辐射， 现在报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准如下: ⑴年龄3-14 岁；⑵术前诊断为JudetⅢ、 Ⅳ型桡骨颈骨折； ⑶闭合损伤；⑷术后随访6 个月以上。 排除标准：⑴合并血管、神经损伤；⑵病理性骨折。

本组回顾性分析了2018 年1 月至2020 年1月作者采用本法治疗的儿童桡骨颈骨折的病历资料，共有9 例符合上述标准。按Judet 分型[14]： JudetⅢ型4 例，JudetⅣ型5 例；男5 例，女4 例,平均年龄为9.4 岁(3-13 岁)；2 例合并尺骨鹰嘴骨折。

1.2 仪器 采用GE 超声仪，7.0-11.0MHz 变频浅表探头。

1.3 手术方法 术前测量患侧桡骨髓腔最狭窄处内径，弹性髓内钉直径为其1/3-2/3。 患儿取仰卧位，采用全麻或臂丛麻醉，常规消毒铺单。

耦合剂涂在超声探头上， 再将超声探头用一次性无菌塑料套包扎， 用碘伏或无菌生理盐水涂搽手术部位，从肱桡关节前、外、后侧三个纵切面探测、评估骨折移位情况。 超声引导下用1 枚2mm克氏针进行撬拨：针头从肘后外侧进针、穿过肌筋膜后，改用克氏针钝性针尾进行撬拨复位桡骨头，并辅助手法复位，超声动态监测。 再用另一枚克氏针推顶桡骨头辅助复位，矫正移位[4]。

如拔出撬拨针后桡骨头再次移位， 提示骨折不稳定， 则再用克氏针撬拨复位骨折并用其临时维持骨折状态。 此时如果骨折已经复位，逆行植入1 枚弹性髓内钉固定骨折；如骨折仍有部分侧方及成角移位， 将弹性髓内钉向近端推进顶起桡骨小头，纠正剩余成角畸形，再将髓内针旋转180°纠正桡骨小头侧方移位[4]。再用超声引导1 枚1.6mm 克氏针（小年龄的患儿用1 枚直径为1.2mm 的克氏针） 经皮从桡骨头外侧进针穿过对侧皮质将骨折固定。

如拔出撬拨针后桡骨头无明显移位， 则按上述方法将弹性髓内钉植入将骨折复位固定。 此时或行肘关节屈伸、 前臂旋转活动后发现骨折不稳定，有不同程度的再次成角移位，再用撬拨针撬起桡骨头并维持骨折复位状态， 复位满意后按上述方法用1 枚克氏针经皮植入将骨折固定。

最后， 臂机透视下确认骨折复位和固定良好后，弹性髓内钉钉尾留骨孔外约1cm 剪除，缝合切口；折弯、剪短克氏针，针尾露于皮外，无菌敷料包扎。

1.4 术后处理 肘、腕关节功能位长臂前后石膏托固定。 石膏外固定、取出克氏针和弹性髓内钉的时间取决于骨折愈合情况。 本组中，术后4 周拔除克氏针；术后4-6 周拆除石膏，拆除石膏后行功能锻炼；术后2-3 个月拔除弹性髓内钉。

合发症的处理： 尺骨鹰嘴骨折行闭合复位克氏针内固定术。

2 结果

9 例均获成功复位、固定，没有中转开放复位的病例；手术时间25-65min，平均42.7min。 9 例患儿均获得随访，随访时间为6-24 个月，平均12.3个月。 所有骨折均获一期愈合， 愈合时间为4-10周，平均为5.6 周。 按Métaizeau 标准[15]对术后X 线片评估，优6 例，良3 例，差0 例，优良率100%；按Mayo 评分标准(MEPS)[16]评定术后肘关节功能：优6例，良3 例，差0 例，优良率100%，见表1。

3 讨论

儿童桡骨颈骨折的治疗目前仍有争议，但是，大部分学者认为切开复位内固定因为具有更高的并发症和较低的临床疗效[17]，只有在复合伤和闭合复位失败后才采用[1,3]。 在闭合复位方法中,Métaizeau 法及其改良法 （经皮撬拨复位辅助Métaizeau 法）应用最广，但是通常在X 线透视下进行，医患需要接受较大的X 线辐射。 而且，对于桡骨头骨化中心未出现的儿童，X 线透视下很难判断桡骨颈骨折的复位质量[2,13]。

在桡骨颈骨折中，桡骨头在超声中清晰可见，便于评估移位程度及方向。 术中可以使用超声在多个平面进行持续动态监测骨折复位情况[2]。 超声还可用于检测相关的软组织损伤，如肌腱损伤、血肿和神经损伤。

ALARA（as low as reasonably achievable）的一个基本原则是尽可能减少或避免辐射[18]。基于这个ALARA 原理， 超声在儿童骨折诊断中的优势中得到证明[19-21]，然而，关于术中使用超声引导骨折复位和固定的研究很少[22]，目前国内外仅有2 篇采用超声引导克氏针撬拨复位桡骨颈骨折的文献报道[2,10]，未见采用超声引导Métaizeau 法及其改良方法的文献报道。

Métaizeau 法虽然也可以闭合复位治疗儿童桡骨颈骨折，但是对于严重移位成角的桡骨颈骨折，特别是严重移位不稳定的，单纯应用Métaizeau 法很难将其复位[23,24]，即使采用改良的Métaizeau 法，有时也无法将其复位固定[11,12]。 对于撬拨复位克氏针内固定方法,作者在临床中发现1 枚克氏针固定桡骨颈骨折不稳定,有时在固定的过程中造成骨折再次移位,而且2 枚克氏针固定在狭窄的桡骨颈中时常需要反复穿刺固定才能达到较为理想状态，尤其是小年龄儿童， 反复穿刺固定可能加重桡骨头和骺板的损伤，甚至固定不牢靠。 因为第1 枚克氏针阻挡了超声引导第2 枚克氏针植入等原因，即使在超声引导下植入第2 枚克氏针也较为困难。 因此，作者结合超声、克氏针撬拨和Métaizeau法的优点，采用超声引导再改良Métaizeau 法治疗儿童严重移位不稳定的桡骨颈骨折， 不仅提高了微创复位几率，达到有效的复位和固定，减少神经损伤等并发症，明显提高临床疗效，而且极大的减少医患X 线辐射。 本组所有病例均成功获得复位固定，没有中转开放复位者，术后X 线片评估和肘关节功能评定优良率均为100%。

采用本方法治疗儿童严重移位不稳定桡骨颈骨折的体会： ⑴因直径为1.5mm 的弹性髓内钉固定力量有限， 桡骨髓腔最狭窄处内径小于2.0mm的患儿， 不建议采用本方法； ⑵超声有其局限性，不能穿透骨质，不能判断骨折的固定情况，因此骨折复位内固定后需要结合X 线进行评估， 对于桡骨头骨化中心未出现的低龄儿童， 还需要结合肘关节造影；⑶为了术中获得更好的超声图像，术前耦合剂尽量多的涂在超声探头上； ⑷对于骨折远端外侧骨质有缺损或塌陷的， 易出现复位后再移位，为不稳定性骨折，术中不用拔出撬拨针检测骨折的稳定性， 直接用撬拨针临时维持骨折复位状态，再用弹性髓内钉和克氏针将骨折复位固定；⑸尽量用撬拨法将骨折复位， 弹性髓内钉和克氏针将骨折固定。

表1 9 例桡骨颈骨折患儿的治疗结果(例)

结果表明，本方法具有辐射低、创伤小、固定稳定、并发症少等优点，可能是治疗儿童严重移位不稳定桡骨颈骨折的理想方法之一。