EAONO/JOS分期与儿童中耳胆脂瘤术后残留和复发的关系

杨扬 陈敏 郝津生 刘薇 刘冰 邵剑波 马宁 张晓 张杰

1耳鼻咽喉头颈外科，首都医科大学附属北京儿童医院，国家儿童医学中心(北京100045)2儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病北京市重点实验室(北京100045)

中耳胆脂瘤是儿童耳外科的常见病种。儿童中耳胆脂瘤具有较比成人病例更明显的侵袭性和破坏性[1]，需要医生给予更多的关注。术者既要考虑彻底清除病变，同时还需要考虑患儿听力功能的保护和重建。越来越多的医生在利用一些分期标准努力对中耳胆脂瘤病例进行归类分析[2,3]，以此提供给同道相互交流学习的依据。现将我院诊治的儿童中耳胆脂瘤病例采用欧洲耳科及神经耳科协会联合日本耳科协会(The European Academy of Otology and Neurotology/the Japanese Otological Society,EAONO/JOS)分期标准[4]进行总结，研究儿童中耳胆脂瘤分期与术后残留和复发的关系。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月1日至2018年12月31日在首都医科大学附属北京儿童医院首次接受手术治疗的68例中耳胆脂瘤病例资料。患儿的人口学信息、病变累及范围、手术类型、术后胆脂瘤残留和复发的发生率情况均从电子病历中收集。排除了既往曾于外院接受过手术治疗的病例以及本院进行的修正手术的病例。本研究通过了首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会的许可。

1.2 分类和分期

所有病例均参照EAONO/JOS共识进行疾病种类的细分，即获得性胆脂瘤、先天性胆脂瘤以及不能明确分类三种类型。分期标准依据STAM(difficult access sites,tympanic cavity,attic and mastoid)体系分为四期。其中S分为S1-咽鼓管上隐窝和S2-鼓室窦两个亚区；T指除S和A的鼓室区域；A指上鼓室；M指乳突区域。Ⅰ期胆脂瘤局限于某一原发部位；Ⅱ期胆脂瘤指病变范围累及两个或两个以上区域，如图1所示病变累及了S、T、A、M四个区域；Ⅲ期胆脂瘤指合并有颅外并发症（面神经麻痹、淋巴瘘、迷路炎、大于1/2外耳道骨壁破坏、需要外科修复的脑板破坏、全部鼓膜紧张部粘连的粘连性中耳炎、耳后脓肿或瘘、颧根脓肿、颈部脓肿）；Ⅳ期胆脂瘤指合并有颅内并发症（化脓性脑膜炎、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑疝）。

图1 Ⅱ期（右耳）病例颞骨CT水平位+冠状位Fig.1 Temporal bone CT of axial and coronal segment in one case of StageⅡ(right ear)

1.3 手术及随访

手术均在全身麻醉下进行，手术类型分为耳内镜经外耳道手术、完壁式乳突根治及鼓室成形术(canal wall up,CWU)和开放式乳突根治及鼓室成形术(canal wall down,CWD)三种术式，依据术中情况考虑是否一期听骨链重建。关于手术方式选择的说明：病变局限在S、T区域者经耳内镜外耳道手术；病变累及A、M区域时选择耳后入路（CWU或CWD），尽可能选择CWU术式，如过患儿已经出现颅内外并发症或术中乳突区域高度可疑病灶残留时则采用CWD术式。术后门诊定期随访（术后2周、1月、3月、6月、1年、此后每年复查一次），残留和复发病例经门诊耳内镜/显微镜检查、DWI-MRI检查或计划二次手术中所见诊断。

1.4 统计方法

利用Spearman相关性分析判断各参数与结果之间的统计学意义。使用SPSS20.0版本统计软件（SPSS Inc.,Chicago,IL,USA）进行统计分析。P＜0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

入组病人68例（69耳），其中男孩55例，女孩13例，男女比为4.2:1；年龄中位数为5.9岁（4.1岁-7.8岁），年龄分布情况如图2所示；左耳27例，右耳40例，双耳1例；病史时间中位数为6个月（2月-22.5月）。

图2 手术年龄分布图Fig.2 Distribution map of age at operation

2.2 分类、分期及手术情况

依据EAONO/JOS共识：获得性胆脂瘤25例，先天性胆脂瘤38例，不能明确分类者5例；Ⅰ期9例（2例局限在A解剖区，7例局限在T解剖区），Ⅱ期55例（其中涉及S1解剖区的10例，涉及到S2解剖区的21例，同时涉及S1及S2解剖区的12例），Ⅲ期4例（颅外并发症分别是：周围性面瘫1例、耳后脓肿3例），如图3所示；耳内镜经外耳道手术20例，CWU术式41例，CWD术式7例。

图3 各分期病例数Fig.3 Number of cases in each stage

2.3 残留和复发情况

本组平均随访时间为31.96±9.79月；截止到最后一次随访时残留和复发病例共10例（3例复发，7例残留），总残留和复发率为14.7%；未发现明确残留和复发病例58例，残留和复发与非残留和复发两组病人胆脂瘤分期占比情况如图4所示。复发和残留病例详细情况见表1，10例病人中7例镫骨有不同程度的受累，9例为CWU术式，1例为耳内镜经外耳道手术。

图4 残留和复发与无残留和复发病人的分期Fig.4 The staging of residual/recurrent and non-residual/recurrent patients

2.4 年龄、胆脂瘤分类、分期、手术方式与残留和复发的关系

利用Spearman相关性分析得出结果（残留和复发）与变量（年龄、分类、手术方式）之间没有明显相关性，而与胆脂瘤分期具有正相关性，r=0.260，P=0.033，统计结果见表2。

表1 10例残留和复发病例详细信息Table 1 Detailed information of 10

3 讨论

尽管中耳胆脂瘤对于耳科医生来说是常见的疾病，但是由于它的发病机制目前并不明确，所以有关中耳胆脂瘤的探讨一直都备受关注。中耳胆脂瘤的病理组成有：角化的复层鳞状上皮，角化物碎片以及厚度不一的基质旁组织，伴或者不伴有周围的炎症反应。中耳胆脂瘤虽然不属于恶性的病变，但因其表现出的侵袭和破坏特征，特别是潜在的颅内外并发症的风险（本组病人的颅外并发症发生率为5.9%），因此临床上的治疗原则是一旦发现则需要尽早安排手术。

从本组患儿年龄分布来看，手术时的年龄是以3岁-7岁范围为主，共计50例，占总比73.5%；从性别来看，儿童中耳胆脂瘤患者中男孩的占比优势是非常明显的。从疾病分类结果分析，儿童先天性中耳胆脂瘤的比例可能被低估了，有相当一部分病例是在出现了并发症后才被引起重视，临床中首诊以分泌性中耳炎治疗的病例也并不少见[5]。本组研究中，先天性中耳胆脂瘤占比达到了55.1%，远较此前文献提及的百分之几的占比高出很多[6]。数据差异一方面可能与大家对于先天性胆脂瘤的认识提高有关系，同时也可能与后天耳部病理状态（如鼓室负压、鼓膜穿孔等）的即时纠正有关。本研究中先天性胆脂瘤患儿手术时的平均年龄为5.6岁，这同发达国家的2-4岁的平均诊断年龄[7]相比还是有明显差距的，说明对先天性中耳胆脂瘤的认识和筛查手段方面我们还有待提高。

关于中耳胆脂瘤的分期标准是大家一直关注的问题。近年来新涌现出的三个标准：2015年，由日本耳科协会提出的JOS分类分期标准。该标准涉及中耳胆脂瘤的分类、依据PTAM（protympanum,tympanic cavity,attic and mastoid）体系结合并发症发生情况的分期以及对乳突气化程度和镫骨受累情况的评价[3]；2017年，由欧洲耳科及神经耳科协会联合日本耳科协会共同提出的关于中耳胆脂瘤相关概念的定义、分类和分期的共识，即EAONO/JOS共识，该共识分类分期部分与2015版JOS框架基本一致，只是在解剖分区中变成了STAM体系[4]；2018年，由瑞士Linder教授团队牵头的ChOLE标准，该标准关注了病变范围、听骨链的受累情况、并发症的发生以及乳突气化程度，较2015版JOS标准其量化更为精细，不仅关注了咽鼓管上隐窝，还关注了鼓室窦[8]。本研究选用的EAONO/JOS共识中明确了中耳胆脂瘤的相关术语更便于交流，该共识优点是便于临床医生掌握，有利于推动统一标准将病例进行分组归类，建立不同中心病例间相互对比和学习的基础，对疾病的严重程度以及彻底清理病灶和重建听力的难度给予一定的判断。随着时代的演变，中耳胆脂瘤的分期标准也逐渐从个人/团队经验发展到学会（代表国家）层面，进而发展到如今的国际间的共识。

本组研究的中耳胆脂瘤术后残留和复发比例是14.7%，儿童中耳胆脂瘤不同中心报道的术后残留和复发的比率（27%～47.2%）[9-11]不同，这也是未来进行疾病分期统一标准的意义所在，希望有标准统一的多中心病例汇总，以获得更贴近真实情况的临床数据。残留和复发是需要区分的两个概念，残留即术中没有完全清理干净病灶，理论上讲是可以避免的。而复发则是病因没有解除，中耳胆脂瘤重新形成，可能是术式选择问题，也可能是限于目前条件不能从根本上解决问题。残留和复发的影响因素包括有：分期、听骨链受累程度[8]和中耳的炎症反应情况（可能与术野的清晰程度有关[12]）。本研究结果提示术后胆脂瘤残留和复发的风险随着分期的增加而增高，提示对于分期较高的病例需要术中要更加仔细的处理病变，同时还要在随访中密切观察。对于中耳胆脂瘤术后残留和复发情况判断也应该是基于一个长时间的随访过程，上述情况可能是在门诊随访中就被发现，也可能是在计划的二期手术（second look）中才被确认，对于可疑残留和复发的病例应用核磁检查表观弥散系数（Apparent diffusion coefficient,ADC）定量的予以判断也可以提高临床的诊断准确度[13]。

本文存在一定的局限和不足：（1）手术虽然都是由有经验的耳科医生完成，但并非有同一医生完成，不同医生的操作也可能影响到术后的结果；（2）中耳胆脂瘤有些病例很难准确判定病变范围，因此需要结合术中情况进行修订。病变残留只有眼见才能为实，因此对于未进行second look的病例确实不能断定没有残留，数据会存在欠准确的问题。随访时间一定会延长，文章数据也会不断更新；（3）随访时间较短，计划将所有入组病人随访至少到5年。并非所有病例都进行了second look手术确认，数据会存在欠准确的问题。EAONO/JOS共识缺乏对听骨链破坏程度的评估，其对残留和复发预测的价值跟其他标准相比有无优势也有待验证[14]。

表2 残留和复发与年龄、分类、分期和术式的相关性Table 2 The correlation between residual/recurrent,age,classification,staging and surgical procedure

基于目前研究的结果，儿童中耳胆脂瘤患者男孩居多，年龄范围以3-7岁为主，病变的EAONO/JOS分期越高术后胆脂瘤残留/复发的风险就可能越大。