学龄前儿童腺样体肥大合并分泌性中耳炎的相关因素分析

赫莉 耿江桥 左路杰 权珊 李英 刘莹莹 王丽 宋英鸾

河北省儿童医院耳鼻咽喉头颈外科（石家庄050000）

分泌性中耳炎属儿童常见病[1]，可引起轻中度听力损失，5岁前儿童处于语言发育关键期，长期听力下降会引起言语发育障碍，影响学习、生活[2]。因中耳解剖及全身免疫状态的特殊性，学龄前OME发病率尤其高，腺样体肥大（Adenoid hypertrophy,AH）、咽鼓管发育不成熟是其发病的主要不良因素[3,4]，腺样体细菌生物膜、过敏以及易感体质等因素可能也有协同作用[5,6]。本文选取住院手术的学龄前AH患儿，以是否合并OME分组，比较过敏原阳性率、阳性项数及不同过敏原的阳性程度，比较鼻咽部分泌物及腺样体组织细菌培养结果，探讨过敏原刺激及鼻咽部菌群对OME发病的可能影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取河北省儿童医院2018年9月-2019年9月因AH住院患儿378例，男206例，女172例，年龄中位数4.2（3.1，6.2）岁。其中合并OME的139例为OME组，不伴OME的239例为对照组。术前完善鼻咽镜、耳内镜、声导抗等检查，检测过敏原筛查，术中留取鼻咽部分泌物及腺样体组织送细菌培养。所有检查化验经患儿监护人知情同意。

纳入标准：7岁以下AH患儿且符合手术适应症[7]：腺样体增生引起慢性鼻塞、张口呼吸、打鼾、憋气等症状，引起睡眠呼吸障碍；引起颌面牙齿发育异常；堵塞咽鼓管咽口，引起OME致听力下降；合并慢性鼻-鼻窦炎，反复发作慢性腺样体炎症等。以上症状保守治疗3个月无效。其中，耳内镜下见鼓膜完整，鼓室积液，声导抗为B型或C型图，术中鼓膜穿刺证实存在鼓室积液的患儿纳入OME组。耳内镜、声导抗检查排除OME的患儿纳入对照组。

排除标准：近3周患急性上呼吸道感染，近3周服用过抗生素、免疫调节剂，患有颅面畸形、已知的综合征或其他原因致局部解剖结构异常，患有自身免疫缺陷等系统疾病。

慢性鼻窦炎诊断符合《儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议(2012年，昆明)》的诊断标准[8]。腺样体大小分度以鼻咽镜检查所见为依据[9]：Ⅱ-Ⅳ度分别为堵塞后鼻孔26%-50%、51-75%、≥76%。扁桃体大小分度：I-III度分别为扁桃体不超过腭咽弓、超过腭咽弓、超过中线或双侧扁桃体相互接触。

1.2 临床病史采集

入院后详细询问患儿主要症状、发病时间及治疗转归，询问入院前是否患过急性中耳炎，是否患有过敏性鼻炎、哮喘等过敏性疾病等信息。

1.3 过敏原筛查方法

采用迅达D236型自动蛋白印迹仪，应用免疫印迹法定性检测人血清中过敏原特异性IgE抗体浓度。结果“-、+、++、+++”依次对应特异性IgE抗体浓度：＜0.35IU/ml、0.35IU/ml-3.49IU/ml、3.5IU/ml-49.9IU/ml、＞50IU/ml。检测项目包括：鸡蛋白、牛奶、鱼/虾/蟹组合、牛/羊肉组合、腰果/花生/黄豆组合、芒果、小麦；户尘螨/粉尘螨组合、矮豚草/蒿组合、猫/狗毛皮屑组合、蟑螂、霉菌组合、葎草、树组合。

1.4 细菌培养方法

采用美国BD公司phoenixTM100全自动细菌鉴定仪行常规细菌培养。取样方法：手术开始前给予鼻咽部0.9%氯化钠溶液冲洗，无菌咽拭子置于腺样体分叶组织间隙取样，送检鼻咽部分泌物细菌培养。术中切取部分深部腺样体组织，送检腺样体组织细菌培养。

1.5 统计学处理

统计软件采用SPSS21.0，不同组间比较采用χ2检验、Fisher's精确检验、独立样本Mann-Whitney U检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 统计结果

2.1 一般临床资料分析

OME组年龄中位数3.9（3.2，4.5）岁，明显低于对照组4.5（3.0，6.4）岁，差异有统计学意义（表1）。按年龄分组，1-2.9岁、3-4.9岁、5-6.9岁OME发生率分别为50.68%、38.30%、29.27%，差异有统计学意义（表2）。可见AH患儿中OME发生率随年龄增长呈明显下降趋势，低龄是学龄前AH合并OME的主要影响因素。OME组曾有急性中耳炎病史患儿占40.29%，明显高于对照组29.71%，差异有统计学意义（表1），可见急性中耳炎病史是OME发生的不良因素。在性别、AH病程时间、过敏性疾病史、慢性鼻窦炎及腺样体、扁桃体分度等方面两组无显著差异（表1）。

2.2 过敏原筛查结果分析

特异性IgE抗体浓度≥0.35IU/ml的过敏原统计为阳性。食入性、吸入性过敏原阳性率两组间无统计学差异（表3）。食入性过敏原阳性项数OME组明显高于对照组，差异有统计学意义（表3）。分别比较两组不同过敏原阳性程度，发现OME组牛奶、鸡蛋白明显高于对照组，差异有统计学意义（表4）。可见食入性过敏原刺激也是OME发生的不良因素，其中牛奶、鸡蛋白为主要食入性过敏原。

表1 OME组与对照组间一般临床资料结果分析Table 1 Comparing the general clinical data between OME group and control group

表2 OME在AH各年龄组患儿中的发生率Table 2 Incidence of OME in children with AH between different age groups

表3 OME组与对照组间过敏原筛查结果比较Table 3 Comparing the result of allergen screening between OME group and control group

表4 OME组与对照组间不同过敏原阳性程度比较aTable 4 Comparing the positive degree of different allergens between OME group and control groupa

2.3 鼻咽部分泌物及腺样体组织条件致病菌检出率分析

鼻咽部分泌物及腺样体组织检出条件致病菌包括：流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡拉莫拉菌、肺炎链球菌。腺样体组织中OME组条件致病菌检出率31.65%，明显高于对照组20.92%，其中OME组流感嗜血杆菌检出率20.86%，明显高于对照组11.71%，差异均有统计学意义（表5、图1）。鼻咽部分泌物中条件致病菌检出率两组无显著差异（表5）。可见腺样体组织中条件致病菌存在是OME发生的不良因素，其中流感嗜血杆菌检出率较高，作用较为突出。比较鼻咽部分泌物及腺样体组织条件致病菌检出率与慢性鼻窦炎的相关性，发现各组间均无统计学差异（表6）。

图1 鼻咽部分泌物及腺样体组织条件致病菌检出率Fig.1 Detection rate of of conditional pathogen in nasopharyngeal secretion and adenoid tissue

3 讨论

OME是造成儿童听力损失的主要原因，学龄前发病率高达90%[10,11]。学龄前儿童处于腺样体增生高发期，且咽鼓管短平宽，功能不成熟，中耳腔易形成负压产生积液[12]。我们研究显示，学龄前OME发生率随年龄增长逐渐下降，低龄是其发病的主要不良因素。此外，急性中耳炎在OME组中亦呈现高发状态，分析原因，一方面急性中耳炎是OME发生、迁延的不良因素，另一方面OME在上呼吸道感染期间更易并发急性中耳炎。本研究中OME发生与AH程度之间未检测出显著相关性，可能与样本例数有限有关。

两组患儿食入性、吸入性过敏原均有较高阳性率，这一比率明显高于家属提供的过敏性疾病史，说明患儿虽无显著过敏症状，但也存在潜在过敏原刺激。过敏原筛查对这种潜在刺激灵敏度更高，且结果客观易评价。过敏原阳性项数能够体现患儿过敏易感性程度，即含有过敏原阳性项数越多，机体过敏易感性程度越重。OME组食入性过敏原阳性项数明显高于对照组，从这方面看，OME患儿具有更高的过敏易感性，食入性过敏原刺激可能协同其他因素一起促进OME发病[12]，其中牛奶、鸡蛋白的作用更为突出。这点在国外研究也有报导：Rebecca[13]发现过早摄入牛奶是OME发生的危险因素，停止摄入8周后，OME好转，听力提高；Nsouli[14]发现78%的OME患儿对一种或多种食物过敏原反应呈阳性，去除日常饮食中涉及的食物过敏原后，86%的患儿病情得到改善，16周后当受试者重新食用含有过敏原的食物，结果94%的患儿OME复发。推测原因，低龄儿童胃肠道屏障功能尚不成熟，食物大分子蛋白易通过肠道黏膜进入体内，引起全身免疫失衡[15-17]。大多数儿童2-3岁肠道对食物抗原能够产生耐受反应，但某些易感体质儿童这种耐受出现较晚，食物抗原诱发各种异常免疫反应持续存在，继而诱发AH，程度严重者可累及咽鼓管及中耳黏膜，导致OME发生、迁延[18]。

表5 OME组与对照组间鼻咽部分泌物及腺样体组织条件致病菌比较Table 5 Comparing the conditional pathogen of nasopharynx secretion and adenoid tissue between OME group and control group

表6 鼻咽部分泌物及腺样体组织条件致病菌检出率与慢性鼻窦炎的相关性比较Table 6 Correlation comparing between sinusitis and the detection rate of conditional pathogen in nasopharyngeal secretion and adenoid tissue

本研究鼻咽部检出条件致病菌种类与国内外相关报导基本一致[10,19]。OME组腺样体组织条件致病菌检出率更高，特别是流感嗜血杆菌，推测腺样体组织菌群差异可能与OME发生有关。值得注意的是，AH除了阻塞咽鼓管引起OME外，腺样体或为鼻咽部细菌贮存器。有研究证实部分OME中耳积液可检出细菌，这些细菌来源于鼻咽部，腺样体为鼻咽部及中耳病原体持续存在的蓄水池，引发中耳反复感染和长久积液状态[20,21]。

综上，学龄前儿童腺样体肥大合并分泌性中耳炎发病机制复杂，影响因素众多，低龄是主要不良因素，急性中耳炎、食入性过敏原刺激、腺样体组织中条件致病菌存在可能也协同参与其中。