人工耳蜗植入术后并发症分析

黄桂亮 孙昌志 陈彦球 彭峤琛 王小亚 罗仁忠

广州市妇女儿童医疗中心（广州510000）

人工耳蜗植入是治疗重度和极重度感音神经性耳聋的最有效手段之一[1]，尽管人工耳蜗植入术日趋成熟，术后并发症发生率并不高，但作为异体植入，其并发症仍不能忽视，一旦出现严重手术并发症则影响术后言语与语言康复，甚至可能需要再次手术。我们回顾性分析了我院236例人工耳蜗植入患者临床资料，总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2015年1 月至2017年12月在广州市妇女儿童医疗中心耳鼻喉科确诊为双侧重度或极重度感音神经性耳聋并行单侧人工耳蜗（MED-EL）植入术患者236例。其中男性124例，女性112例，年龄10个月至17岁，平均2.1岁，右侧植入227例，左侧9例。1岁以内有32例，1岁到3岁（包括1岁）有112例，3岁到6岁（包括3岁）有72例，6岁到12岁（包括6岁）有14例，12岁及以上8例，2015年有73例，2016年有80例，2017年有83例（表1）。所有病例术前均行常规颞骨CT、内耳MRI检查，除有14例大前庭导水管扩张外，其余病例中内耳结构无畸形。

表1 病例基本资料Table 1 Patient Information

1.2 并发症分类标准[2]

人工耳蜗植入术后并发症分类轻度和重度两类。轻度：指可通过保守治疗痊愈的并发症，如眩晕、颞部血肿（可自行吸收）、切口炎症（抗炎治疗有效）、面瘫（保守治疗可恢复）、鼓膜穿孔（可自行愈合）等。重度：指需要行再次手术处理甚至植入体取出及重新植入的并发症，如皮瓣坏死、脑脊液漏、切口感染致植入体外露、鼓膜穿孔致植入体外露、耳蜗骨化致电极未能全部植入、电极耳蜗内扭曲、植入体移位及脑膜炎、永久性面瘫等。

1.3 手术方法

所有手术均在全身麻醉下进行，采用标准手术技术完成。具体步骤为：①切口：作耳后标准S形切口，距耳后沟约1.5cm，切口下达乳突尖，在靠近乳突尖时略偏向后且不能过度向下，避免损伤乳突尖表浅面神经。②磨植入体骨槽：常规方法进行，磨至骨槽底如乒乓球样，不宜过深。③乳突轮廓化、暴露砧骨短脚：按常规人工耳蜗手术进行，无须过分磨除乳突。④开放面隐窝：注意避免损伤鼓索神经及面神经，充分暴露镫骨肌腱。⑤开放耳蜗鼓阶：于圆窗龛前下方磨除耳蜗骨壁，开放鼓阶，对于圆窗暴露充分，予首选磨除龛壁，暴露圆窗膜。⑥固定植入体并植入耳蜗电极：经圆窗或经鼓阶插入电极，以小块颞肌填塞，并在导线与面神经管间垫以小块颞肌。⑦术中检测电极反应并分层缝合切口：注意颞肌及筋膜对合，并仔细缝合皮下减少皮肤张力。

2 结果

术后并发症有26例，发生率为11.0%。轻度并发症有24例，发生率为10.2%。其中出现颞部血肿6例（2.5%），面瘫3例（1.3%），眩晕14例（5.9%），鼓膜穿孔1例（0.4%）。重度并发症2例，发生率为0.8%，均为植入体故障（表2）。

表2 术后并发症Table 2 Surgical Complications

轻度并发症：1岁以内有9例（28.1%），其中颞部血肿4例，面瘫2例，眩晕2例，鼓膜穿孔1例。1岁至3岁有10例（9.0%），其中颞部血肿2例，面瘫1例，眩晕7例，3岁至6岁有5例（6.9%），均为眩晕（表3）。

2015年有13例（17.8%），其中颞部血肿4例，面瘫2例，眩晕6例，鼓膜穿孔1例。2016年有8例（10.0%），其中颞部血肿2例，面瘫1例，眩晕5例，2017年有3例（3.6%），均为眩晕（表4）。

6例颞部血肿在术后3天内发生，局限于植入体周围，予重新加压后血肿均在1周内缓解。3例周围性面瘫，术后第二天开始出现，均以激素静滴、营养神经处理，其中2例为Ⅱ级面瘫（House-Brackmann面神经功能分级），于术后3月复诊，面瘫评估为I级，1例为Ⅳ级面瘫，术后半年复诊，面瘫评估为I级。14例眩晕均为大前庭导水管综合征，术后2天内眩晕较明显，伴有恶心呕吐，予对症处理后逐渐缓解，术后第7天无明显眩晕。1例鼓膜穿孔为术后第1天出现，外耳道见血水样分泌物流出，予定期清洁外耳道，并局部抗感染处理，术后1个月复查鼓膜愈合良好。

严重并发症：植入体故障2例，1例为2015年手术，另一例为2016年手术。术后定时调机发现植入体电极不工作，判断植入体故障，予行二次手术取出，并同时重新植入相同品牌型号人工耳蜗。术后并发症发生率1岁以内为31.2%，1岁到3岁为9.9%，3岁到6岁为6.9%，各年龄段间并发症发生率有统计学差异（χ2=13.439,P＜0.01），2015年并发症发生率为19.2%，2016年为11.3%，2017年为3.6%，各年份间并发症发生率有统计学差异（χ2=9.604 ，P＜0.01）。

3 讨论

人工耳蜗植入是治疗重度和极重度的感音神性聋患儿有效手段，其术后并发症并不常见，制造商也不断完善设备本身的不足，以减少术中术后并发症的出现。但是，人工耳蜗术后并发症一旦出现会影响治疗效果，造成患者经济损失，因此仍应被重视。文献报道人工耳蜗植入术后并发症发生率约8%-18%,平均9.1%[3,4,5]，而本次研究中术后并发症为10.9%，且其中10.1%为轻度并发症，包括颞部血肿、面瘫、眩晕、鼓膜穿孔。

研究表明3岁前行人工耳蜗植入的语前聋患儿在言语表达上的效果优于3岁以后植入者，越早期植入效果越明显[6,7]。大多文献认为语言学习的窗口期为出生到7岁，重度和极重度语前聋的患儿在语言窗口期缺乏有效的听觉发育，其语言和沟通能力极其有限[8]。即使是前期曾行助听器补偿及康复治疗，2岁以后行人工耳蜗植入者仍比2岁前植入者其口头和书面语言形成延后。因此，更多的学者认为越早植入，效果差距越小[9]。但对于小龄患儿，特别是1岁以内，麻醉风险出现机率更高，特别是呼吸障碍、心动过缓等问题，而对于术者也是一个挑战，小龄患儿血容量少，容易发生失血性休克，乳突发育未成熟，血窦多，出血速度较快，乳突位置较高，面隐窝小，容易损伤面神经，头皮较薄，容易发生皮瓣坏死等[10]。本病例中主要的术后并发症发生年龄段为6岁以内，颞部血肿、面瘫、鼓膜穿孔、植入体故障主要发生在3岁以内，1岁以内并发症发生率最高，表明小龄患儿术后并发症更多见。本病例中，术者对1岁以内患儿更注意确定术前听力损失真实性、头皮的发育程度、CT及MR的结构特征，设计好植入体槽床，术中失血尽量控制在最小范围，并缩短手术时间。

表3 并发症年龄分布Table 3 Complications for Different Ages

表4 并发症与手术时间分布Table 4 Complications for Surgical Date

人工耳蜗植入术后并发症的控制与术者也是关系密切。接受过专业培训、越有经验的手术者，其人工耳蜗植入术后并发症也越少[11]。本研究病例术后并发症（颞部血肿、面瘫、鼓膜穿孔）也主要发生于早期手术病例中，表明术者的经验影响了术后并发症发生率。

14例术后眩晕患儿均是大前庭导水管综合征，大前庭导水管综合征患儿可因颅内压力变化通过扩大的前庭导水管引起膜迷路内淋巴液波动而刺激前庭感受器[12]。本病例患儿在不同植入年龄间分布差异并不大，考虑可能与前庭导水管扩大及手术刺激有关。

2例植入体故障患儿均在二次手术取出植入体，并同时植入新人工耳蜗，术后随访至今未出现并发症。在取出植入体时，术者发现植入体生物兼容性很好，周围组织无明显肉芽组织，但槽床的部骨质再生与植入体吻合后，植入体十分稳固。传统的手术和人工耳蜗制造商都推荐要对植入体固定，避免术后发生移位，通常采用骨槽边缘打孔，不可吸收线固定植入体[13]。但有报道这种固定方法可能引起脑脊液漏、颅内感染、硬脑膜损伤等并发症[14]，特别对于小龄患儿，颞骨厚度小，更容易出现颅脑并发症。因此，对于植入体是否需要固定，尚存争议[15-17]。对于少部分骨槽不平坦，植入体固定不理想，颞骨厚度适当患儿，术者仍采用尼龙线固定，大部分患儿并未行缝线固定，随访至今未出现有植入体移位病例。2例植入体故障患儿此前手术均有行缝线固定，二次手术时发现植入体与骨槽接合稳固。术者认为术中并不需要固定植入体，一方面可以减少颅脑并发症的出现，另一方面，可以有效缩短手术时间，对于小龄患儿控制术中风险，减少术后并发症意义较大。

本病例中未出现术后皮瓣坏死。有学者提出设计合理的皮瓣能最大限度防止皮瓣并发症出现，须使其有充足的动脉供应和静脉回流，能充分地暴露和覆盖手术部位。同时皮瓣厚度也是人工耳蜗植入须慎重考虑的因素。皮瓣太厚会影响电信号传导，皮瓣太薄容易引起皮瓣受压，导致感染和坏死。避免大切口也可以减小皮瓣感染坏死的机率[18,19]。目前人工耳蜗植入术的切口主要有J形切口、直切口、耳内切口、倒U形切口、标准C形切口、微小切口[20-24]。其中标准C形切口和微小切口能使皮瓣相对有更充分的血液供应[19]，但微小切口在术中暴露较为困难。本病例手术均采用标准S形切口，术前对皮瓣厚度、营养发育水尤为重视，同时切口分层缝合时，对于颞肌和皮下组织吻合也十分注意对合良好，以减少皮肤张力。

电极移位、电极耳蜗内扭曲是人工耳蜗植入后严重并发症，多认为与术中电极固定不牢、外耳道后壁磨除过度、电极盘绕方式及术后瘢痕组织严重收缩等因素有关。本研究病例术中均以明胶海绵于面隐窝及乳突腔“卡”稳电极，注意避免外耳道后壁打磨过薄及鼓膜损伤，术后电极均未发现电极移位扭曲[25-28]。

人工耳蜗植入是有效安全的手术方法，但对于小龄患儿，术者更应注意生理和解剖的特殊性以及个体的差异性，并积累手术技巧和经验，尽量减少术中及术后并发症。当然，本研究随访时间较短，仍有待更长时间的观察，对远期植入效果及并发症的情况将在以后的研究中进一步分析。