过敏原筛查在儿童分泌性中耳炎中的研究

赫莉 左路杰 耿江桥 王乐 崔莉 李国慧 宋英鸾*

1河北省儿童医院耳鼻咽喉头颈外科（河北省石家庄050000）2河北省儿童医院儿研所（河北石家庄050000）3河北省儿童医院检验科（河北石家庄050000）

分泌性中耳炎（Secretory otitis media，SOM）为中耳持续积液状态，是一种常见的儿童疾病[1]，严重影响儿童生长发育，引起急性中耳炎反复发作、听力损失、语言障碍等问题[2]。研究表明SOM发生与变应性疾病密切相关[1，3]，具有过敏体质的患儿在过敏原反复刺激后可诱发免疫失衡，进而引发SOM发生[3]。对于无明确气道过敏性疾病史的SOM患儿是否也存在过敏易感性，SOM发生是否与过敏原刺激有关，目前尚缺乏系统研究。我们选取100例慢性SOM患儿为研究对象，选取40例不伴SOM患儿为对照组，检测14种食入性及吸入性物质的过敏原筛查，对两组患儿及SOM组中不同年龄阶段患儿结果进行比较，探寻SOM产生的可能不良刺激因素。

1 材料与方法

1.1 临床资料

材料来源于河北省儿童医院2019年1月-2019年8月住院患儿。选取100例慢性SOM患儿为SOM组，其中男67例，女33例，平均年龄4.6岁。单耳46例，双耳54例，共154耳。选取40例不伴SOM的其他疾病患儿为空白对照组。其中男21例，女19例，平均年龄5.6岁。所有入组患儿年龄在11月-12岁之间，均未提供过敏性鼻炎及哮喘等气道过敏疾病史，所有检查经患儿监护人知情同意。

SOM组纳入标准：耳镜下见鼓室积液，声导抗测试为B型或C型图，给与粘液促排等药物保守治疗3月以上效果不佳的慢性SOM，术中鼓膜穿刺证实存在鼓室积液。

对照组纳入标准：以其他疾病入院的患儿，如：耳前瘘管、气管异物、颈部肿物等，耳镜、声导抗检查排除SOM。

两组排除标准：患有过敏性鼻炎、哮喘等气道过敏疾病患儿，颅面畸形、已知的综合征或其他原因致局部解剖结构异常患儿，患有自身免疫缺陷等系统疾病患儿，3个月内应用免疫调节剂、糖皮质激素等免疫抑制剂患儿。

1.2 过敏原筛查方法

空腹抽取患儿静脉血2ml，静置30min，3000r/min离心10min分离血清。采用免疫印迹法定性检测人血清中的过敏原特异性IgE抗体浓度，该结果不受抗组胺药物影响，能客观反映机体的致敏情况。检测项目包括：吸入性过敏原：户尘螨/粉尘螨组合、矮豚草/蒿组合、猫/狗毛皮屑组合、蟑螂、霉菌组合1（点青霉/烟曲霉/分枝孢菌/交链孢菌）、葎草、树组合4（柳/榆/栎/梧桐/三角叶杨）；食入性过敏原：鸡蛋白、牛奶、鱼/虾/蟹组合、牛/羊肉组合、腰果/花生/黄豆组合、芒果、小麦。

实验仪器为：迅达D236型自动蛋白印迹仪及配套专用孵育板。实验操作步骤严格按照试剂说明书进行，实验完成后膜条自然干燥，通过比色卡对应反应条上项目进行结果判断。结果分为：-、+、++、+++，依次对应特异性IgE抗体浓度：＜0.35IU/ml、0.35IU/ml-3.49IU/ml、3.5IU/ml-49.9IU/ml、＞50IU/ml。

1.3 统计学处理

统计软件采用SPSS21.0，不同组间比较分别采用χ2检验、独立样本Mann-WhitneyU检验及独立样本Kruskal-Wallis检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 统计结果

2.1 SOM组与对照组比较

2.1.1 过敏原阳性率在两组间比较

根据试剂盒提供的判定方式，+、++、+++均划为阳性，统计两组患儿总体过敏原阳性率、食入性过敏原阳性率及吸入性过敏原阳性率。采用χ2检验得出：总体过敏原阳性率SOM组78%显著高于对照组45%，P=0.000；食入性过敏原阳性率SOM组75%显著高于对照组40%，P=0.000；吸入性过敏原阳性率SOM组30%显著高于对照组15%，P=0.049。上述差异均有统计学意义（表1）。以上结果提示SOM组过敏原阳性率普遍高于对照组。

表1 过敏原阳性率及阳性项数在SOM组与对照组间比较Table1 Comparing the positive rate and the positive number of allergens between SOM group and control group

2.1.2 过敏原阳性项数在两组间比较

患儿含过敏原阳性项目越多，提示过敏易感性程度越重，为了探讨两组患儿过敏易感性程度高低，我们统计两组患儿总体过敏原阳性项数，食入性过敏原阳性项数，吸入性过敏原阳性项数。采用独立样本Mann-Whitney U检验得出：SOM组总体过敏原阳性项数、食入性过敏原阳性项数、吸入性过敏原阳性项数均高于对照组，P值分别为：0.000、0.000、0.048（表1），上述差异均有统计学意义。以上结果提示SOM组过敏易感性程度明显高于对照组。

2.1.3 不同过敏原在两组间比较

食入性过敏原中牛奶、鸡蛋白、牛/羊肉组合、鱼/虾/蟹组合阳性率分别为：61%、46%、30%、2%。吸入性过敏原中霉菌组合、猫/狗组合、尘螨组合、矮豚草/蒿组合阳性率分别为：15%、9%、4%、3%（表2）。各个过敏原结果分为-、+、++、+++四等级，采用独立样本Mann-Whitney U检验得出：SOM组中牛奶、鸡蛋白、牛/羊肉组合显著高于对照组，P值分别为：0.000、0.003、0.001，差异有统计学意义（表2）。鱼/虾/蟹组合及其他吸入性过敏原在两组间比较无统计学差异（表2）。以上结果提示SOM组中食入性过敏原刺激不容忽视，主要食入性过敏原为牛奶、鸡蛋白、牛/羊肉组合。

2.2 SOM组中不同年龄组间比较

2.2.1 总体过敏原阳性率在不同年龄组间比较

总体过敏原阳性率随年龄增长呈下降趋势，0-3岁、3-6岁、6-9岁、9-12岁总体过敏原阳性率分别为88.6%、81.1%、50%、25%。四组间采用χ2检验，P=0.001，存在显著差异（表3）。

表2 不同过敏原在SOM组与对照组间比较aTable 2 Comparing the different allergens between SOM group and control groupa

表3 SOM组总体过敏原阳性率在不同年龄组间比较Table 3 Comparing the total positive rate of allergens in SOM group between different age groups

2.2.2 总体过敏原阳性项数在不同年龄组间比较

SOM组不同年龄阶段过敏易感性程度不同，对四个年龄组的总体过敏原阳性项数采用多组独立样本Kruskal-Wallis检验，整体P=0.001，差异有统计学意义。四个年龄组总体过敏原阳性项数中位数分别为：2、1、0.5、0。四个年龄组两两比较，差异有统计学意义的P值如(图1)所示。以上结果提示SOM组中过敏易感性程度6岁以下更为突出。

图1 总体过敏原阳性项数在不同年龄组间比较Fig.1 Comparing the total positive number of allergens between different age groups

3 讨论

4月-6岁儿童90%曾患SOM[4]，6岁以上儿童25%曾患SOM[5]，大部分SOM会在3个月内自愈，但约30%-40%患儿会反复发作SOM，且5%-10%发作时间持续≥1年[6]。当SOM迁延不愈，引起鼓膜结构损害时需要手术干预[7]。儿童SOM病因及不良刺激因素众多，咽鼓管功能较成人差，阻碍中耳通气[7]，腺样体肥大（Adenoid hypertrophy，AH）阻塞咽鼓管咽口引起中耳负压[8]，均导致SOM的高发病率，此外，变态反应引起免疫失衡、临近部位感染、胃食管反流等因素也与SOM密切相关[9]。

食入性、吸入性过敏原刺激导致机体免疫失衡诱发SOM已有大量研究，其中过敏性鼻炎[10，11]、哮喘[12，13]等变应性疾病中高发多有报导。本实验选取无过敏性鼻炎、无哮喘等气道过敏疾病史的SOM患儿为研究对象，发现SOM组过敏易感性较高。SOM组按不同年龄分组统计，发现6岁以下儿童过敏易感性程度较高，这与SOM高发年龄也是一致的。牛奶、鸡蛋白、牛/羊肉等食入性过敏原在SOM组与对照组之间比较差异更为显著，说明SOM发生中食入性过敏原刺激作用不容忽视。Rebecca[14]研究发现过早摄入牛奶是SOM发生的危险因素，停止食物过敏原摄入8周后，SOM好转，听力提高。Nsouli[15]同样发现78%的SOM患儿对一种或多种食物过敏原反应呈阳性，去除日常饮食中涉及的食物过敏原后，86%的患儿病情得到改善，16周后当受试者重新食用含有过敏原的食物，结果94%的患儿SOM复发。

推测原因，过敏原刺激引发免疫失衡，造成腺样体增生，进而阻塞咽鼓管口造成SOM发生率升高[16]。我们实验中SOM合并AH的病例占92%。另外咽鼓管及中耳黏膜作为全身黏膜的一部分，由上呼吸道黏膜衍化而来，其上存在淋巴细胞，同样具有免疫功能，接触过敏原后，会诱发免疫失衡，出现Th2 免疫增强、Th1免疫下降的炎性反应[17，18]，这种咽鼓管及中耳黏膜的炎性改变影响咽鼓管功能并促进中耳积液形成[3，19]。Ahmad[20]检测了75例 SOM患儿血清及中耳积液中IL-17和IL-23的表达，发现SOM存在全身及局部的免疫失衡，这种免疫方面的变化在儿童SOM发病中具有一定作用。

过敏原筛查结果在不同年龄组中出现差异，可能与胃肠道屏障功能发育障碍有关。正常情况下，出生后婴儿的肠道开始接受大量食物抗原,此时胃肠道的免疫及非免疫机能均未发育成熟[21]。出生1月内胃酸分泌较少，2岁内肠道蛋白水解酶活性较低，肠道绒毛膜屏障保护作用也较差，这些都导致食物抗原易通过肠道粘膜进入体内，进而引起全身免疫失衡[22，23]。大多数儿童2-3岁肠道对食物抗原能够产生耐受反应，但那些具过敏易感性的儿童，这种耐受出现较晚，食物抗原诱发各种异常免疫反应持续存在[24]。我们SOM组中，0-6岁患儿过敏原阳性率高达80%以上，可能就是因为这部分患儿具有过敏体质，致敏大分子蛋白经肠道进入血液循环，激活免疫系统而诱发SOM。

综上，本文通过分析血清过敏原筛查结果，发现SOM发生与过敏原刺激有关，在6岁以下患儿中这点表现较为突出，其中牛奶、鸡蛋白、牛/羊肉等食入性过敏原作用不容小觑。这也为临床治疗中是否使用鼻喷激素、白三烯拮抗剂等抗过敏药物提供了依据。对于食入性过敏原阳性患儿，是否需要通过减少摄入来提高治疗效果，鉴于儿童生长发育需求，还需进一步大样本多种心研究。当然，儿童SOM病因涉及因素是多方面的，干扰因素也较为复杂，以上结论需要更多深入研究，需要更多数据支持，这也是我们日后进一步研究的方向。