Scarf联合Akin手术治疗中重度拇外翻的疗效

及松洁 杜辉 张纪 黄野 姜旭 周一新

北京积水潭医院矫形骨科（北京100035）

拇外翻（hallux valgus，HV）是前足常见的畸形，其症状包括拇趾远端向外侧移位，拇趾外翻角（hallux valgus angle，HVA）增大，第1 跖骨逐渐内收，第1 跖趾关节（metatarsophalangeal，MTP）半脱位，并出现骨关节炎。Scarf 截骨是第1 跖骨干部截骨手术方法，能够在不同维度进行矫正［1］，尤其对拇外翻第1、2 跖骨间角（intermetatarsal angle ，IMA）增大有很好的矫正效果。Akin截骨术是通过纠正远侧关节固有角（distalarticularsetangle，DASA）来改善拇趾外翻角（HVA）的手术方法。Scarf 联合Akin 截骨可以被用来治疗中重度拇外翻［2］。目前国内关于Scarf 联合Akin 截骨治疗拇外翻的研究较少，大多随访时间短样本量小，并且对并发症的讨论不够。本研究旨在探讨Scarf 截骨联合Akin截骨治疗中度以上拇外翻的疗效，并对术后并发症的进行分析。

1 资料与方法

1.1 病例资料选取2015年6月至2016年5月于我科进行Scarf 联合Akin 截骨矫形术的患者。纳入标准：（1）HVA≥30°；（2）第1、2IMA ≥13°；（3）拇外翻相应症状影响生活。排除标准：（1）合并类风湿足等其它足踝畸形者；（2）既往足踝创伤或手术史者；（3）无不适仅为改善外观手术者；（4）第1MTP 已有明显骨关节炎者；（5）合并痛风尿酸控制不满意者。本研究经过我院伦理委员会审批许可。

1.2 一般资料共拇外翻患者53 例（60 足），其中男性7例（8足），女性46例（52足）；平均年龄（54.5±12.4）岁。双足患者分两次分别进行手术。术前常规行患足正侧位（一定要负重）平片检查（图1），测量患足的HVA、IMA、跖趾关节远端固有角（distal metatarsal articular angle ，DMAA）。使用美国矫形足踝学会（American Orthopaedic Foot andAnkle Society，AOFAS）拇指-跖趾关节评分标准对患者进行评定。本组患者术前HVA 为（37.2 ± 7.5）°，IMA 为（16.9±2.7）°，DMAA 为（12.8±3.8）°。术前AOFAS 评分为（67.1 ± 2.9）分。8 例有术前有第二跖骨头疼痛的患者同时行第二跖骨weil 短缩术，4 例有第二趾锤状趾畸形的患者同时行伸肌腱延长、趾间关节融合、关节成形。

图1 55 岁女性，拇外翻畸形，术前负重正位测量HVA 为37°，IMA 为16°，DMA 为13°，行Scarf+Akin，患者术前跖痛明显，同时行weil 短缩截骨，术后12 个月检查正侧位，观察骨愈合情况，复测HVA 为12°，IMA 为10°，DMA 为10°Fig.1 A 55-year-old female with hallux valgus deformity was measured with HVA of 37°IMA，IMA of 16°and DMA of 13°preoperatively.The patient had severe metatarsalgia，Weil osteotomy was performed at the same time.The HVA was 12°，IMA was 10°and DMA was 10°post-operatively

1.3 手术方法首先松解软组织：于第1 跖骨头外侧缘纵行切开约2 cm，用弯钳挑起拇收肌并在止点切断。同时松解第1MTP 外侧关节囊及籽骨悬吊韧带。于第1MTP 内侧纵行切开，注意避开皮神经，切除部分炎症的拇囊，打开第1MTP 的关节囊，切除跖骨头内侧骨赘。然后行Scarf 截骨：先沿跖骨干纵轴做截骨线的长臂，畸形越大，截骨线越长，在截骨线远近两侧横行截骨，整个截骨线呈“Z”形。向外侧平移远端截骨块，推移幅度最大可达跖骨干直径的3/5，一定程度旋转截骨远端骨块，纠正DMAA。推移完成后打入两枚导针固定骨块，透视确认满意后，置入2～3 枚双螺纹空芯加压钉固定。最后做Akin 截骨：在近节趾骨基底做楔形截骨，骨块基底在内侧，厚度2～3 mm，尽量保持骨块尖端足趾外侧的合页连续，截骨处用1 枚双螺纹加压螺钉固定。对合并第2 跖骨痛的患者做Weil 术（图1）缩短第2 跖骨长度，对合并第2 趾锤状趾畸形的患者同时做伸趾肌腱延长、趾间关节融合等手术。再次透视位置满意后，紧缩缝合内侧拇囊，冲洗并逐层关闭切口。局部注射罗哌卡因镇痛。

1.4 术后处理绷带加压包扎，前足U 型护具保护。第1、2 趾间垫辅料分开，24 h 内给与抗生素预防感染，必要时给与镇痛消肿药物。足趾进行主被动活动预防僵硬。术后第3 天后可以保护下后足负重下地活动，2 周拆线后可穿前足免负重鞋或小腿充气靴行走，注意被动活动第1 跖趾关节，6 周后负重正常行走。

1.5 疗效评价标准对术后患者门诊随访，3、12、24 个月均随访一次。末次复查时检查患足负重位平片，测量HVA、IMA、DMAA，依据AOFAS 标准评分。

1.6 统计学方法采用SPSS 26.0 进行数据统计学分析。数据用均数±标准差表示，HVA、IMA、DMAA、AOFAS 评分等用配对样本t检验进行比较。当P＜0.05 时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床随访结果60 例患者术后均随访36 个月，至随访时结束时，无病例出现截骨不愈合。1例（1 足）转移性跖痛。1 例患者出现切口感染，清创后采用真空密闭引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）控制，1 个月后逐渐愈合。1 例患者（1 足）出现第一趾骨内侧感觉麻木，36 个月后复查时症状完全缓解；1 例（1 足）患者出现其中一侧跖骨头坏死；1 例（1 足）出现复发。术后AOFAS 评分提高至（95.3 ± 7.3）分，与术前（67.1 ± 2.9）分相比差异有统计学意义（t=-28.757，P＜0.001）。

2.2 影像学测量结果手术后36 个月随访时患足负重位HVA、IMA、DMAA 均有改善，与术前相比有差异有统计学意义（P＜0.01，表1）。

表1 术前术后HVA、IMA、DMAA 的比较Tab.1 Comparison of HVA，IMA and DMAA pre-and postoperative ±s，分

表1 术前术后HVA、IMA、DMAA 的比较Tab.1 Comparison of HVA，IMA and DMAA pre-and postoperative ±s，分

术前术后t 值P 值HVA（37.2±7.5）°（12.9±1.4）°24.588＜0.001 IMA（16.9±2.7）°（9.5±1.3）°18.519＜0.001 DMAA（13.5±3.8）°（10.5±2.5）°4.139＜0.001

3 讨论

拇外翻患者多因穿鞋困难、跖痛，第1MTP 疼痛、第1MTP 退行性关节炎等需要手术治疗［3-4］。拇外翻手术方法各式各样，文献记载有130 余种之多［5］。软组织手术用于轻度拇外翻（HVA ≤20°且IMA ≤11°）的治疗，截骨手术用于中度以上拇外翻（HVA ＞20°或IMA ＞11°）的治疗。Scarf 是在第1 跖骨干部进行截骨的一种方法。Scarf 截骨的优点包括：（1）有效矫正IMA 的畸形［6］；（2）一定程度改善DMAA，恢复第1MTP 匹配；（3）通过调整截骨方向，对跖骨头进行上下、左右、内外、轴向旋转、轴向延长或缩短，不同维度的调整［7］；（4）截骨端可以形成嵌插，广泛接触且稳定，不愈合率低，患者可以更早的下地活动。VAN DONINCK 等［8］的研究发现，Scarf 截骨后IMA 达到正常范围。第1跖骨长度缩短0.3 cm，跖骨头下移0.3 cm。KARPE等［9］随访Scarf 术后患者，IMA、HVA、AOFAS 都有明显的改善。在本研究中，IMA 从术前的（16.9 ±2.7）°减小到术后的（9.5 ± 1.3）°，这与以前的研究相似［6，10］。

Akin 截骨术主要用来纠正第1MTP 远端近节趾骨畸形［11］，是通过纠正DASA 来改善HVA 的有效手术方法［12］。Akin 截骨的优点包括：（1）可以纠正DASA；（2）能够旋转拇趾纠正旋前畸形。Akin截骨通常与其他手术联合进行操作，完善手术效果［13］。本研究中，术前HVA 均≥30°，拇趾外翻比较严重，单纯依靠Scarf 截骨无法完全纠正HVA。Scarf 联合Akin 手术很好的纠正了HVA，从术前的（37.2±7.5）°减小到术后的（12.9±1.4）°。

拇外翻畸形常伴有DMAA 增大，这在青少年拇外翻中更为常见。拇外翻畸形没有完全纠正、术后畸形复发的原因之一就是DMAA 没有得到很好地矫正［14-15］。Scarf 截骨时，向外推移远端骨块的同时，通过反向旋转远端骨块，可以一定程度地纠正DMAA，恢复MTP匹配性，降低术后复发率［16］。本组病例中，DMAA 从术前的（13.5 ± 3.8）°减小到术后的（10.5 ± 2.5）°。应该注意的是，尽管DMMA术后有所改善，但是并没有恢复到完全正常的状态。Scarf 截骨的主要效能体现在IMA 的恢复，对于DMMA 的纠正效能是有限的。为了追求DMMA的矫正而过度旋转骨块，可能会导致截骨端接触太少内固定失效。

Scarf 截骨术常见的并发症有第1 跖骨骨折，转移性跖痛，感染，拇趾背内侧皮神经损伤，畸形复发等［17］。BAROUK 等［18］认为，螺钉偏外可能造成固定位置的骨量太少而出现骨折，Scarf 手术造成第1 跖骨骨折的发生率是3%。本组病例中没有病例出现术后跖骨骨折。术中要一次完成截骨，避免出现截骨面不平，这样容易导致骨折。移动截骨远端时，跖侧与背侧的重叠部分不应少于跖骨干直径的2/5。过度外移骨块会使固定区域太少造成内固定失效或者应力过于集中，从而出现跖骨干骨折。如果畸形较重，可以通过增加跖骨干纵行截骨线的长度，使推移区域更加接近跖骨基底来实现更大程度的矫正，长截骨线可以打入3 枚空心加压钉分散应力避免骨折。镙钉长度要仔细测量，尤其跖骨背侧螺钉不要出头，避免影响趾伸长肌的活动，Scarf 截骨后有3%的患者因为螺钉出头影响功能而要取出内固定。

CHRISTOPHER 等［13］随 访118 例Scarf 截骨的患者，其中4 例（3.4%）出现感染，而且2 例（1.7%）累及深部组织。本组病例中，1 例（1.7%）发生感染。此病例术后2 周来院拆线时发现伤口未愈合并渗出，周围组织肿胀，再次住院后手术探查时发现深部组织受累，清创后皮肤缺损，使用VSD 处理。1 个月后伤口愈合。足部第一跖骨内侧软组织菲薄，一旦清创就可能出现缺损导致无法直接缝合，需要VSD 甚至拇展肌皮瓣处理。如果感染无法控制需要取除内固定，处理起来就更加棘手，因此要尽力避免出现感染。

CHRISTOPHER 等［13］研究发现3%的患者术后出现转移性跖痛，而本研究中随访36 个月有1 例（1 足）（1.7%）出现转移性跖痛。在术中，“Z”形截骨的横行短截骨线应该尽量垂直于第2 跖骨干，这样截骨块外移后仍然能够保证第1 跖骨头和第2 跖骨头的相对位置。如果短截骨线与第2 跖骨干不垂直，则可能出现第1 跖骨的延长或短缩，导致术后第1 跖趾关节僵硬或转移性跖痛。进行轴向长边截骨时，锯尾稍抬高，截骨面与第1 跖骨切面有一定夹角，由内上向外下截透第1 跖骨干，使截骨远端第1 跖骨头稍压低，避免术后转移性跖痛。术前患者若有第2、3 跖骨痛，或有胼胝形成，应该考虑做weil 手术改善前足受力，避免术后加重跖痛症状。

本研究中，有1 例（1 足）病例术后出现了第一趾内侧区域麻木，应该是术中牵拉刺激拇趾背内侧皮神经所致，术后症状逐渐减轻，36 个月随访时症状完全缓解。周黎辉等［19］发现Scarf 手术内侧切口较长，术中截骨和缝合应注意保护皮神经，在他的研究中也出现了皮神经损伤的病例。JEUKEN 等［20］研究发现Scarf 截骨治疗拇外翻随访14年后，有49.3%出现复发。本研究中，入组病例进行了36 个月的随访。至最后一次评估时，有1 例（1 足）（1.7%）患者出现了复发。这可能是由于此患者有明显的第一跖楔关节松驰，应当引起注意，对于术前即发现第一跖楔关节松弛的病例，可能需要考虑其他术式（Lapidus）进行治疗。

本研究中，有1 例（1 足）（1.7%）出现了跖骨头缺血坏死。第1 跖骨头的血运主要是有第一跖背动脉、第一跖底动脉和跖内侧动脉提供。这三者相互交汇并主要从跖骨背侧和外侧通过骨膜滋养血管和关节囊血管进入跖骨头。因此松解拇收肌时要注意不要过多剥离外侧软组织，跖骨截骨时注意不要剥离骨膜，这些都会增加发生跖骨头坏死的危险。本研究中出现的跖骨头坏死病例可能就是由于外侧剥离过多破坏了跖骨头的供血造成的。此患者术后负重后慢慢出现跖骨痛并进行性加重，6 个月复查X 线时发现跖骨头密度改变，12 个月时出现第1MTP 的骨关节炎。最终进行了第1 跖趾关节融合。

综上所述，采用Scarf 联合Akin 截骨术治疗中重度拇外翻，畸形能够得到很好地矫正，前足的症状也可以得到很好地缓解，是治疗拇外翻疗效肯定的术式。但是术中和术后应注意其并发症的出现。今后，应该进行更大病例数的研究，并且进行更长期的随访，才能够更为全面客观地评价手术长期效果。