肠内营养时机对消化道瘘急诊手术患者术后恢复的影响

王晓通 孔凡彪 李雷 谢东毅 麦威

广西壮族自治区人民医院1胃肠·疝·肠瘘外科，2普外小儿外科（南宁530021）

消化道瘘是腹部手术术后一种严重的并发症，容易引起腹腔感染、大出血及多器官功能不全［1］。导致消化道瘘发生常见的影响因素有：高龄、全身状态差、合并肠梗阻、吻合口位置低等［1］。其急诊手术适应症为：腹腔感染无法局限，出现弥漫性腹膜炎，或无法控制的大出血［2］。目前，对消化道瘘急诊手术患者术后进行肠内营养支持时机仍存在诸多争议。有报道［3］指出：消化道瘘患者急诊术后早期进行肠内营养支持可增强机体细胞免疫功能，促进肠功能的恢复，加快患者康复速度。但也有研究［4］指出：对于危重症患者，过早进行肠内营养可增加危重患者病死率。对于不能控制的肠瘘、重度腹感染患者的肠内营养时机，目前尚无定论［5］。因此，如何确定消化道瘘急诊手术患者术后营养时机极为重要。本研究通过回顾性分析2008年1月1日至12月31日我科收治的62例消化道瘘急诊手术患者的临床资料，探讨不同时机肠内营养对消化道瘘急诊手术患者术后恢复的影响，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象本组消化道瘘急诊手术患者62例，男34 例，女28 例；年龄38～84 岁，平均年龄61 岁，治疗前均经CT 或窦道造影确定为消化道瘘患者。

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：（1）所有患者术前均为C 级瘘［6］；（2）所有胃瘘患者术中均缝合瘘口，并在瘘口附近放置一根双套管及置入空肠营养管；（3）所有十二指肠瘘患者均缝合瘘口，并在瘘口附近放置一根双套管及置入空肠营养管；（4）所有小肠瘘患者均切除瘘口肠段，行肠-肠吻合，并在吻合口附近放置一根双套管及置入空肠营养管；（5）所有结直肠瘘患者均切除瘘口肠段，行肠-肠吻合，回肠末端造瘘，并在吻合口附近放置一根双套管及置入空肠营养管；（6）所有患者术后均留置胃管；（7）无先天代谢异常及其他代谢性与变态性疾病，无甲亢与甲减；（8）未行术前放化疗；（9）术前2 周及术后均未使用血制品、人血白蛋白及免疫增强剂；（10）术中探查无肿瘤或肿瘤复发依据。排除标准：（1）有烟酒依赖、药物依赖、精神障碍或癫痫患者；（2）具有先天性吸收不良、腹泻、肥胖、蛋白质过敏患者；（3）术中可见肿瘤复发、转移的患者；（4）术后出现肠梗阻、短肠综合征或胃肠道功能超过7 d 不能恢复的患者；（5）1 个月内接受过激素治疗患者；（6）临床资料不完整的患者；（7）已参与其他临床研究的患者。

1.3 一般资料行消化道瘘急诊手术的患者中，32例患者术后48 h内进行肠内营养设为观察组，30例患者胃肠功能恢复后（均＞48 h）方进行肠内营养设为对照组。两组患者在术后第2 ～7 天均予肠外营养1 440 mL（卡文，华瑞制药有限公司）全合一营养袋，静脉输注。两组患者治疗前在性别、年龄、消化瘘类型、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）及NRS2002 营养风险筛查评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 观察组和对照组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between observation group and control group ±s

表1 观察组和对照组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between observation group and control group ±s

临床资料性别（例）男 女年龄（岁）ASA评分BMI消化道瘘类型（例）胃瘘十二指肠瘘小肠瘘结直肠瘘APACHEⅡ评分NRS2002评分早期肠内营养组（n=32）19 13 61±13 3.82±0.04 18.26±3.13 4 7 4 17 4.26±2.35 4.14±1.57延期肠内营养组（n=30）15 15 58±16 3.62±0.02 20.21±6.34 3 8 4 15 5.31±1.47 5.13±1.62 t/χ2值0.550 0.125 1.384 0.167＜0.001 0.194 0.010 0.061 1.060 1.533 P值0.459 0.901 0.149 0.263 1.000 0.660 0.922 0.806 0.293 0.131

1.4 治疗方法两组患者所行手术详见纳入标准，术前由于立即行急诊手术均未行肠内或肠外营养支持，术后均进行消化道瘘的常规治疗，包括抗感染、禁饮禁食、抑酸、抑酶、胃肠减压、维持内环境稳定及电解质平衡、改善微循环等治疗，出现器官功能衰竭时给予器官支持治疗。两组患者在术后第2 ～7 天均予肠外营养1 440 mL（卡文，华瑞制药有限公司）全合一营养袋，静脉输注。观察组于术后48 h 内给予肠内营养支持，对照组于术后胃肠功能恢复后方才给予肠内营养支持，即48 h＜术后＜7 d、胃管引流量＜300 mL、可闻及肠鸣音时。两组患者给予肠内营养的方式相同，均经空肠营养管输注250 mL 温糖盐水，评估患者耐受后，开始输注预热至37 ℃的瑞素（华瑞制药，国药准字J20090096），滴速控制在80～100 mL/h，保证每天的热量约为25 cal/（kg·d），氮量约为0.2 g/（kg·d），不足部分进行静脉营养补充。

1.5 观察指标分别比较两组患者术后3、7、14 d在不同时机肠内营养支持后的营养指标，包括白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（HB）、转铁蛋白（TRF）、体质量、三头肌皮皱厚度、尿中三甲基组氨酸）；感染指标，包括白细胞（WBC）、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）的变化。同时记录两组患者术后并发症情况（切口感染、出血、腹胀、肠梗阻、腹泻），术后肛门或造瘘口排气时间、一期瘘口愈合率、死亡例数、住院时间。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0 进行数据统计学分析，计数资料采用例表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后营养指标和感染指标的比较观察组患者术前、术后3、7、14 d 的营养指标和感染指标与对照组相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 观察组和对照组患者消化道瘘急诊手术后行肠内营养支持治疗前后营养指标和感染指标比较Tab.2 Comparison of nutrition index and infection index between observation group and control group before and after enteral nutrition after emergency operation for gastrointestinal fistula ±s

表2 观察组和对照组患者消化道瘘急诊手术后行肠内营养支持治疗前后营养指标和感染指标比较Tab.2 Comparison of nutrition index and infection index between observation group and control group before and after enteral nutrition after emergency operation for gastrointestinal fistula ±s

营养指标ALB（g/L）PA（mg/L）HB（g/L）TRF（g/L）体质量（kg）三头肌皮皱厚度(mm)尿中三甲基组氨酸（μmol/L）感染指标WBC（×109/L）CRP（mg/L）PCT（ng/mL）时间术前术后3 d术后7 d术后14 d术前术后3 d术后7 d术后14 d术前术后3 d术后7 d术后14 d术前术后3 d术后7 d术后14 d术前术后3 d术后7 d术后14 d术前术后3 d术后7 d术后14 d术前术后3 d术后7 d术后14 d术前术后3 d术后7 d术后14 d术前术后3 d术后7 d术后14 d术前术后3 d术后7 d术后14 d观察组（n=32）32.35±3.46 25.37±2.31 28.54±1.17 30.29±2.62 286.29±21.38 194.24±26.37 216.37±24.23 297.32±27.35 102.17±14.62 81.92±11.71 85.42±8.42 90.13±7.63 2.32±0.67 1.74±0.84 1.92±0.81 2.27±0.57 48.59±8.57 49.68±10.24 49.95±4.82 50.97±6.86 9.33±2.17 9.41±2.89 9.48±2.76 10.54±3.08 274.45±65.22 220.92±57.64 200.56±37.12 160.52±22.49 20.32±3.18 15.24±1.27 12.33±2.15 9.88±2.99 162.47±20.62 142.53±28.51 119.68±19.55 70.32±11.32 4.13±1.02 2.69±0.82 1.21±0.49 0.71±0.33对照组（n=30）31.27±2.58 24.18±2.87 29.36±2.88 31.34±2.92 294.55±17.45 185.57±19.37 224.61±31.26 303.32±14.35 98.34±8.19 80.39±10.36 86.22±7.53 91.39±6.32 2.27±0.94 1.69±0.58 2.04±0.73 2.34±0.69 50.24±8.57 47.59±10.24 48.37±12.67 51.32±7.17 10.31±3.82 9.92±2.26 10.02±3.14 10.47±2.36 241.72±47.58 210.81±38.64 200.48±41.17 180.71±32.15 18.65±2.74 16.28±3.11 11.54±1.87 8.45±2.78 178.28±17.56 152.91±24.46 121.41±21.33 64.51±15.33 5.09±1.88 3.18±1.66 1.07±0.68 0.66±0.38 t 值0.452 0.695 0.684 0.539 0.085 0.063 0.042 0.049 0.105 0.049 0.049 0.100 0.299 0.373 0.792 0.692 0.741 0.688 0.484 0.627 0.742 0.767 0.642 0.613 0.174 0.166 0.074 0.153 0.742 0.742 0.762 0.674 0.169 0.058 0.010 0.127 1.682 1.148 1.585 1.561 P 值0.653 0.490 0.497 0.592 0.933 0.949 0.967 0.961 0.916 0.961 0.961 0.920 0.766 0.710 0.432 0.492 0.658 0.724 0.569 0.611 0.477 0.519 0.583 0.534 0.441 0.428 0.437 0.573 0.461 0.461 0.449 0.503 0.867 0.954 0.992 0.899 0.098 0.255 0.118 0.124

2.2 两组患者术后并发症情况的比较观察组患者和延期营养组比较，术后切口感染率及出血差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后出现肠梗阻、腹胀、腹泻的比例高于延期营养组，两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后指标观察组患者和延期营养组比较，术后肛门或造瘘口排气时间、一期瘘口愈合率、死亡例数差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者术后出现肛门排气时间早于延期营养组，两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。延期营养组患者较观察组住院时间更短，两组相比， 差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 观察组和对照组患者术后并发症的比较Tab.3 Comparison of postoperative complications between observation group and control group 例

表4 观察组和对照组患者术后肛门或造瘘口排气时间、一期瘘口愈合率、死亡例数、住院时间的比较Tab.4 Comparison of postoperative anal or ostomy exhaust time，primary fistula healing rate，death cases and length of hospital stay between the observation group and the control group ±s

表4 观察组和对照组患者术后肛门或造瘘口排气时间、一期瘘口愈合率、死亡例数、住院时间的比较Tab.4 Comparison of postoperative anal or ostomy exhaust time，primary fistula healing rate，death cases and length of hospital stay between the observation group and the control group ±s

肛门或造瘘口排气时间（d）一期瘘口愈合例数（例）死亡例数（例）住院时间（d）观察组（n=32）11.31±2.14 20 8 28.31±4.14对照组（n=30）6.33±1.87 18 6 18.09±3.23 t/χ2值4.831 0.041 0.221 2.893 P 值＜0.001 0.840 0.638 0.005

3 讨论

随着近年来普通外科手术设备和器械的发展，外科医生手术技巧的提高，以前许多“手术禁区”已被普外科医生跨越，术后患者发生消化道瘘也越来越常见［7-8］。笔者前期的研究表明：术后消化道瘘与多种因素有关，且患者往往会出现严重的腹腔感染、脓毒血症、水电解质紊乱，最终导致多器官功能障碍综合征［9-10］。任建安［11］指出：当积极抗感染治疗后患者腹腔感染仍无法局限，患者出现弥漫性腹膜炎、无法控制的大出血或出现急性腹腔间隙综合征时应积极采取急诊手术治疗，术后有效进行肠内营养治疗对消化道瘘的预后至关重要。

肠内营养能维持肠道正常的免疫屏障功能和菌群结构，抑制细菌移位，并促进肠功能恢复。同时，肠内营养可促进免疫调节因子的释放，有效减轻氧自由基对肠黏膜的损伤及炎症反应，从而有利于肠道粘膜的修复［12］。越来越多的研究［13-15］指出：术后早期行肠内营养能降低消化道瘘患者感染率，改善机体营养水平，减少住院时间，但对于消化道瘘急诊手术患者术后肠内营养支持的时机却鲜有报道。SMEETS 等［16］指出：肠瘘手术患者48 h 内进行肠内营养可显著增加患者瘘口愈合率和并发症发生率。而MANCL 等［17］却认为：重症患者，其中包括消化道瘘患者术后过早的进行肠内营养容易引起患者非梗阻性肠坏死及非梗阻性肠系膜缺血。因此，如何掌握早期肠内营养时机对于消化道瘘急诊手术患者术后恢复至关重要。

本研究结果表明，对于消化道瘘急诊手术的患者，术后在胃肠功能尚未恢复之前给予肠内营养并不能提高患者的营养水平及抗感染能力，反而更容易引起腹胀、腹泻及肠梗阻等不良症状，最终导致住院时间延长。这与李倩等［18］、FLORDELÍS LASIERRA 等［19］的研究结果一致，其原因可能为：需行消化道瘘急诊手术患者往往术前就存在感染性休克，术后48 h 内仍不能完全纠正，而休克患者在血流动力学不稳定的条件下，胃肠道供血会相应减少，从而引发消化道绒毛萎缩和胃肠功能障碍，此时进行肠内营养，患者非但不能吸收，反而会导致消化道供血与需求的失衡，引发非血管闭塞性肠道缺血，最终引起患者腹胀、肠梗阻等症状［20-21］。同时，本研究也存在着一定的不足之处，比如样本量太小，只是单纯的回顾性分析等，这些因素很可能会导致结果产生一定的偏倚。因此，消化道瘘急诊手术患者术后肠内营养的应用时机仍需大规模临床试验来验证，以便能够在改善患者营养状况的同时，改善患者的预后。

综上所述，消化道瘘急诊手术患者术后待胃肠功能恢复后进行肠内营养更有利于患者术后恢复。过早应用肠内营养反而增加患者术后发生腹胀、肠梗阻等不良反应的几率，还可能会增加总住院时间及术后住院时间。