终板造瘘联合腰大池引流对颅内动脉瘤夹闭术后慢性脑积水及预后的影响

赵义博 寿记新 王冰冰 李龙龙 程森 梁威 蒋文彬 胥飞龙

1郑州大学第五附属医院神经外科（郑州450052）；2淇县人民医院神经外科（河南鹤壁456750）

世界卫生组织调查研究显示：蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患病率逐年增加［1］。我国SAH 的年发病率约为6～10.5/10 万，其中动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是出血性脑卒中最常见的发病原因［2］。颅内动脉瘤破裂如未得到有效救治，其致死、致残率较高，手术夹闭或血管内栓塞治疗是其有效的治疗手段并可降低aSAH后再出血风险［3］。aSAH 术后常有慢性脑积水伴随发生［4］，发生率为9% ～64%［5］，但其机制尚不明确，其中aSAH 后蛛网膜下腔残余的血液对脑脊液循环的影响是导致aSAH 患者术后发生脑积水的主要原因［6］。有学者认为［7］：终板造瘘可以使大脑底的脑池被脑脊液冲刷，阻止血栓进一步形成、阻碍蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收，促进脑脊液循环。腰大池置管引流术不仅可以促进aSAH 后蛛网膜下腔残余血液的清除、减轻脑膜刺激征象，改善患者的预后［8］。但是关于两者联合应用降低aSAH 术后脑积水的发生率及改善患者预后方面研究较少，而本研究则是基于Fisher 分级评估终板造瘘联合腰大池引流对颅内动脉瘤夹闭术后慢性脑积水及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院神经外科2014年1月至2019年1月期间收治的205 例实施动脉瘤夹闭术的aSAH 患者资料（表1）：A 组：22 例患者单纯行动脉瘤夹闭；B 组：104 例患者开颅夹闭术中行终板造瘘；C 组：79 例患者开颅夹闭术中行终板造瘘，术后再联合应用腰大池置管引流术。纳入标准：（1）年龄35 ～76 岁；（2）患者起病时间至入院时间间隔≤48 h，并于起病后72 h 内在本院接受动脉瘤夹闭术治疗；（3）行头部CT/CTA 或全脑血管造影，证实颅内动脉瘤破裂；（4）无既往脑积水病史；（5）签署手术相关知情同意书。排除标准：（1）凝血功能障碍或入院前口服抗凝药物史；（2）患者无法提供出血72 h 以内影像学检查结果；（3）Hunt-Hess 分级Ⅴ级，几近濒死者；（4）患者不配合治疗，资料残缺者及随访不能完成者。

1.2 治疗方法

1.2.1 单纯动脉瘤夹闭术根据病情选择合适手术入路，显微夹闭动脉瘤，生理盐水冲洗蛛网膜下腔内的血凝块，减轻血液及其分解产物对蛛网膜及软脑膜的刺激。

1.2.2 动脉瘤夹闭术联合终板造瘘选择合适手术入路，使用颅内撑开器，以适当力量牵开脑组织充分暴露终板。然后沿中线切开终板膜，在视交叉后上方洞穿终板结构，造瘘口直径5 ～6 mm，脑脊液（脑脊液）流出第三脑室，表明终板造瘘［9］成功。

1.2.3 终板造瘘联合腰大池引流术aSAH 后72 h内开始行腰大池引流术者56 例（70.8%），23 例（29.2%）因腰椎穿刺禁忌证而延迟。腰大池引流置管的禁忌证：出血量幕上＞30 mL或幕下＞10 mL，基底池消失，急性硬膜下血肿，第三或第四脑室完全性血液阻塞，PT/APTT 时间延长等。使用Medtronic腰椎外引流及监测系统装置，把引流装置的椎管内部分置入腰椎3 ～4 间隙，并在腰大池内留置长度约为15 cm，然后适当包扎、固定。每天根据患者病情变化调节脑脊液引流量［10-11］：脑脊液引流速度为5 ～10 mL/h，直到脑脊液引流清亮为止。腰椎引流术留置管拔除须符合［12］：（1）脑脊液细菌培养阴性，脑脊液细胞数量及蛋白含量正常；（2）头颅CT 扫描脑室/池无积血并除外脑积水；（3）引流管试验性夹闭时间＞24 h，患者能耐受且无高颅压征象。（4）腰椎引流管留置时间不超过2 周。

1.3 脑积水诊断标准根据aSAH 后脑积水发病时间可将脑积水划分为［13］：急性（发病后0 ～3 d）、亚急性（发病后4 ～13 d）、慢性脑积水（发病后≥14 d）。慢性脑积水在临床上常表现为头痛、恶心、呕吐、步态障碍、精神障碍以及尿失禁。脑积水的影像学诊断标准为［14-15］：（1）双侧侧脑室额角尖端间距＞45 mm；（2）双侧尾状核内缘间距＞25 mm；（3）第三脑室宽度＞6 mm；（4）第四脑室宽度＞20 mm。满足以上标准中任何一条且无原发性脑萎缩，即可明确脑积水的诊断［16］。

1.4 生存曲线观察对3组患者aSAH术后随访1年，随访截止时间为2019年12月。终点事件为出现慢性脑积水及蛛网膜下腔出血相关死亡事件。

1.5 临床预后评估方法根据mRS 评分量表对患者预后如实评价。

1.6 统计学方法数据整理采用SPSS 25.0统计学软件。计量资料采用表示，计数资料采用χ2检验；采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线图，使用Log-rank 法进行单因素生存分析，有关统计结果使用GraphPad Prism 8 绘图，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组aSAH 患者术前资料见表1。

表1 3 组aSAH 患者术前资料Tab.1 Preoperative data of three groups of patients with aSAH 例

表2 术后6 个月Fisher 分级下3 组患者慢性脑积水发生率的比较Tab.2 Comparison of the incidence of chronic hydrocephalus among 3 groups of patients under Fisher classification 6 months after operation 例（%）

2.2 术后慢性脑积水发生率的比较见表2。aSAH 术后6 个月时，FisherⅠ～Ⅱ级：A 组、B 组及C组慢性脑积水的发生率分别为33.33%、13.16%、8.07%，差异无统计学意义（P＞0.05）；FisherⅢ级：A 组、B 组及C 组慢性脑积水的发生率分别为38.46%、31.11% 、8.82%，差异有统计学意义（χ2=7.049、P= 0.029）；FisherⅣ级：慢性脑积水的发生率差异有统计学意义（χ2= 38.522、P＜0.05，其中A 组为33.33%，B 组为38.10%，C 组为9.09%）。其中，A 组、B 组、C 组慢性脑积水的总发生率分别为36.36%（8/22），25.96%（27/104）、8.86%（7/79）进行χ2检验，3 组患者aSAH 术后慢性脑积水的总发生率差异有统计学意义（χ2= 11.873、P= 0.003）。采用Bonferroni 法进一步校正检验水平，其中B、C 组差异有统计学意义（χ2= 8.679、P= 0.003），A、C 组（χ2= 10.293、P＜0.05）差异有统计学意义，A、B 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 K-M 生存曲线术后随访12 个月并绘制KM 生存曲线。其中A 组终点事件9 例，B 组终点事件16 例，C 组终点事件10 例，使用Log-rank 法进行单因素生存分析，3 组患者术后生存状况差异有统计学意义（χ2=17.458，P＜0.001）。见图1。

图1 3 组患者生存曲线对照图Fig.1 Comparison of survival curves of three groups of patients

2.4 预后术前3组患者mRS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；aSAH术后随访12个月结束时A组、C组间差异有统计学意义（χ2= 12.592，P=0.006），A组、B 组间差异有统计学意义（χ2= 10.638，P=0.031），B 组、C 组间差异无统计学意义（χ2= 8.821，P=0.066）。见图2。

3 讨论

图2 3 组患者术前及术后MRS 评分比较Fig.2 Comparison of MRS scores of the three groups of patients before and after operation

有学者［17-21］研究SAH 后慢性脑积水发生率为30%～40%。本研究显示：Fisher 分级下C 组患者术后慢性脑积水的总发生率仅为8.86%，明显低于A 组（36.36%）和B 组（25.96%）。FisherⅠ～Ⅱ分级：3 组患者术后慢性脑积水发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；FisherⅢ～Ⅳ级：3 组患者慢性脑积水发生率差异均有统计学意义（P＜0.05）。采用Bonferroni 法校正检验水平：B 组和C 组（χ2=8.679、P= 0.003），A 组和C 组（χ2= 10.293、P= 0.001）差异有统计学意义，A 组和B 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。另外，本研究采用K-M 法绘制生存曲线，使用Log-rank 法进行单因素生存分析，C 组患者术后生存状况最优，且3 组患者术后生存状况差异有统计学意义（P＜0.001）。随访结束时：A 组和B 组，A 组和C 组间mRS 评分差异有统计学意义（P＜0.05），B 组和C 组间mRS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。综上所述，有理由认为：终板造瘘术后与腰大池引流术联合应用不仅可以更加显著地降低SAH 患者术后发生慢性脑积水的风险，而且更能改善SAH 患者术后的生存状况及生存质量。究其原因，凿通三脑室前壁改变了脑脊液动力学，脑脊液从造瘘口流出并在重力作用［22］引导下，冲刷、净化脑室/池，减轻含铁血黄素等物质对蛛网膜下腔的刺激［23］、炎症发生和纤维化。腰大池置管引流术可加快清除蛛网膜下腔的积血，减少有害物质对血管、神经等的刺激，缓解脑膜刺激症状，降低脑积水和因脑血管痉挛所致迟发性缺血性神经功能缺损的发生率［24-25］，改善患者症状。终板造瘘术后与腰大池引流术联合应用减小了脑脊液循环阻力，进一步使脑动脉承压减小，脑顺应性改善，降低脑积水的发生率。此外，终板造瘘联合腰大池置管引流还能起到预防术后慢性脑积水发生，缩短患者住院时间，减轻患者经济负担。

在此以前，研究者［26-27］多聚焦于单纯的动脉瘤夹闭手术联合上述其中一种手术方式预防术后发生慢性脑积水，希望获得更为满意的治疗效果。本研究结果表明，相较于应用单一的手术方式治疗aSAH，动脉瘤夹闭术中行终板造瘘术后再联合应用腰大池引流术，可以最大程度帮助患者通畅脑脊液循环通路，较为显著地降低aSAH 患者FisherⅢ～Ⅳ级患者慢性脑积水的发生率，同时改善aASH 患者预后状况。近年来随着医疗技术快速进步，有研究者［28］已经开展利用神经内镜在三脑室底造瘘术联合腰大池引流术治疗蛛网膜下腔出血后脑积水的手术，同样也取得了良好的治疗效果。本研究结果具有积极的临床推广应用价值，但需前瞻性、随机性、更多样本量、多中心、长期随访的临床研究进行验证。期待未来可以进行更多、更大样本量、随机性、长期随访的进一步研究，为临床应用提供更加坚实的理论支持。