血清乳酸脱氢酶联合白细胞介素18对儿童难治性肺炎支原体肺炎的预测作用

管峥 霍洁 袁晶 吴新萍

扬州市妇幼保健院（江苏扬州225002）

肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）是儿童和青少年肺部感染常见的病原体。近年来在引起社区获得性肺炎病原体中的比率越来越大，并且难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）发生率在国内外均有逐渐上升的趋势［1-2］，较多儿童因病情迁延反复入院治疗，严重者可危及生命［3］。RMPP 可引起肺部和肺外并发症如：肺气肿及肺大疱［4］、坏死性肺炎［5］、肌炎［6］、脑炎［7］、溶血性贫血［8］等。因此，尽早发现RMPP 并规范化治疗显得尤为重要，可以减轻甚至避免严重并发症的发生，有助于RMPP病情恢复。本研究通过对RMPP及普通肺炎支原体肺 炎（general mycoplasma pneumoniae pneumonia，GMPP）患儿进行血清乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）和白细胞介素18（interleukin-18，IL-18）水平的测定，同时对同期筛选出的健康体检儿童在排除肺炎支原体感染后进行了同样检测，运用ROC 曲线的变化趋势对RMPP 患儿的发病进行预测，计算出特异性指标临界值，从而为RMPP 的早期识别与治疗提供了临床数据支撑，并为以后的规范治疗起到预测作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2018年12月至2019年11月期间的在我院儿科住院诊断为肺炎（支原体感染）的患儿进行资料收集，并展开回顾性分析。患儿共计144 例，分为两组，年龄6 个月至8 岁，均进行规范化治疗。GMPP 组以大环内酯类抗生素完成治疗，时间5 d，临床治疗有效的患儿96 例，其中男女比例51∶45，年龄（3.21 ± 1.56）岁；RMPP 组共48 例，进行为期7 d 的大环内酯类抗生素治疗后判定为临床无效，该组患儿中男女比例29∶19，年龄（5.84 ± 1.96）岁；筛选我院同期体检的儿童在排除肺炎支原体近远期感染后认定为健康儿，共计40 例为对照组，其中男女比例22∶18，年龄（4.20 ±1.62）岁。3 组患儿的年龄均在6 个月至8 岁之间，对照组先进行MP 抗体检测阴性后再检测LDH 值与IL-18 水平，费用为免费，经院伦理会批准、家长同意后展开。入组患儿抽血前均未使用抗凝剂、免疫抑制剂等药物。

1.2 诊断标准诊断金标准参考《诸福棠实用儿科学》［9］并以儿童社区获得性肺炎诊疗规范［10］辅助完成治疗。RMPP 的诊断标准［11］是在MPP 的诊断基础上展开规范化治疗，药物选择大环内酯类抗生素，治疗7 d 仍表现为持续高烧、肺部影像学未见好转视为临床无效，或必须经支气管镜肺泡灌洗后方能好转［12］。

1.3 检测方法入院后治疗前RMPP组、GMPP组以及同期对照组儿童，均为空服采静脉血。采用IFCC法检测LDH 值，该试剂盒购自深圳市迈瑞生物医学电子有限公司，检测仪器为：mindray BS-2000；用购自德国罗氏试剂盒，在分析仪为：cobas e 601 上，采用电化学发光手段测定血清IL-18 值；被动凝集法测试支原体抗体的试剂盒选择富士瑞必欧，人工进行抗体检测。同时RMPP 组、GMPP 组入院即采集鼻咽拭子采用荧光PCR 法检测支原体DNA，选择上海之江生物生产的试剂盒完成测试，采用SLAN-48P 仪器检测。检测过程参考说明书。

1.4 统计学分析专业医学统计软件SPSS 22.0完成所有数据的处理和分析。均数±标准差分析正态分布。两两间的比较采用LSD 法进行。LDH 与IL-18 的相关性采用Pearson 分析。运用ROC 曲线的变化趋势对RMPP 患儿的发病进展进行预测，并将其作为特异性指标临界值，根据Youden 法确定预测RMPP 患儿的最佳临界点。P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LDH、IL-18 水平在RMPP 组、GMPP 组与对照组的情况采用单因素方差分析法完成三组LDH和IL-18的水平测试（表1）。结果表明，LDH和IL-18 水平三组差异有统计学意义（P＜0.001）。并且RMPP 组高于GMPP 组，对照组最低。

表1 RMPP 组、GMPP 组与对照组LDH、IL-18 的方差分析Tab.1 Variance analyses of LDH and IL-18 among three groups（RMPP，GMPP and control group） ±s

表1 RMPP 组、GMPP 组与对照组LDH、IL-18 的方差分析Tab.1 Variance analyses of LDH and IL-18 among three groups（RMPP，GMPP and control group） ±s

组别RMPP 组GMPP 组对照组F 值P 值数量48 96 40 LDH（U/L）390.00±81.68 260.53±38.29 164.00±24.22 218.34＜0.001 IL-18（pg/mL）570.03±88.52 272.00±45.79 259.95±49.80 440.21＜0.001

2.2 LDH 和IL-18 水平在3 组间的差异采用LSD 法对3 组的LDH 和IL-18 水平进行两两比较（表2）。结果显示，LDH水平三组分别差异有统计学意义，P＜0.001。RMPP 组与GMPP 组、RMPP 组与对照组的IL-18 水平比较差异有统计学意义，P＜0.001，但GMPP 组与对照组的IL-18 水平比较差异无统计学意义，P=0.29。

表2 LDH 和IL-18 水平在三组间的两两比较（LSD 法）Tab.2 Comparisons of LDH and IL-18 levels between each two groups（LSD method）

2.3 LDH 与IL-18 水平的相关性分析对LDH 与IL-18水平绘制散点图，如图1，LDH与IL-18表现为线性关系，相关系数r= 0.88，差异有统计学意义（P＜0.001）。

图1 LDH 与IL-18 水平的散点图Fig.1 Scatter plot of LDH and IL-18 levels

2.4 LDH 与IL-18 水平对RMPP 的预测为了探讨LDH 值、IL-18 水平两个指标作为预测RMPP的价值，绘制ROC 曲线，根据Youden 法确定预测发展为RMPP 的最大敏感性和特异性指标的临界值。当LDH 值为306.05 U/L 时，AUC（曲线下面积）=0.95，由此分析RMPP诊断出敏感性是95.8%，特异性是85.4%；IL-18 水平为416.95 pg/mL 时，AUC = 0.99，RMPP 敏感性值是97.9%，特异性值为99.0%。（图2，表3）。

图2 LDH 和IL-18 水平预测RMPP 的ROC 曲线Fig.2 ROC curve of LDH and IL-18 levels for RMPP prediction

表3 LDH 值、IL-18 水平预测RMPP 分析Tab.3 Analyses of LDH and IL-18 levels for RMPP prediction

3 讨论

随着越来越多的报道显示RMPP 在临床工作中还是比较常见的，这可能与MP 对大环内酯类抗生素产生了耐药有关［1-2］、细胞免疫和体液免疫功能的紊乱、免疫逃避机制共同参与MP 的感染、MPP 合并混合感染导致病情在原来的基础上加重有关［13］。在临床诊断中，因对RMPP 早期识别经验不足，可能延误治疗时机，同时更高级抗生素的滥用和糖皮质激素的不规范使用时有发生，这使得我们亟需找到一种早期预测RMPP 发生的指标。目前主流研究表明，LDH、IL-18、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、肿瘤坏死因子-ɑ、C-反应蛋白、铁蛋白、D-二聚体、中性粒细胞、淋巴细胞亚群、HMGB1 等被认为是RMPP 的主要相关因素。有研究结果显示［14］难治和非难治之间，LDH、IL-18 和铁蛋白三者数值差异明显，但铁蛋白作为预测指标的敏感性与特异性均较低，对临床没有太大的检测价值。亦有研究提示淋巴细胞亚群［15］、HMGB1［16］可预测RMPP，但其检验费用均较高以致基层医院无法普遍性开展。综合考虑本研究选择LDH、IL-18 作为研究方向，希望其成为RMPP的早期预测指标。

糖酵解后主要成分是乳酸脱氢酶，这种氧化还原酶会催化丙酮酸盐和乳酸盐的相互转化以及伴随的NADH 和NAD+的相互转化，在机体内集中于肝、肺、心等部位。当脏器炎症等损伤后，尤其是肺组织缺氧损害后，LDH 会因为细胞的分裂或是细胞膜的损伤外溢，进入血液以及其他外部空间，造成血液中LDH 水平增加，特别对于脏器未发育成熟的儿童来说更容易损伤从而引起LDH 升高。所以，LDH值可以作为组织损伤分解的标记。与已有研究一致，从LDH 水平分析，RMPP 组高于GMPP组，远高于对照组，GMPP组较对照组亦有升高，这表明LDH 在支原体肺炎中会有升高，而病情越严重其值亦越高，故LDH 值可作为肺炎支原体肺炎严重性的指标。但是，单一指标的敏感性和特异性在预测RMPP 时存在一定的局限性，而INMURA 等的报道［17］认为血清中LDH值与IL-18水平增高有显著相关性，这两个数值的联合检测可作为决定哪些患儿应该接受类固醇治疗的参考标准。因此，本研究同时引入IL-18，结合LDH 共同预测RMPP，结果亦证实这两个指标具有显著正相关，与该报道一致。

白细胞介素18实质为促炎细胞因子，主要通过Th1细胞因子完成促进作用。而细胞因子会刺激机体产生免疫反应，刺激越强，免疫越强，损伤越重，症状越重。Th1/Th2 反应失衡能够加重肺损害［18］，并且肺损害的程度与其反应强度呈正相关。本研究显示RMPP患儿IL-18水平较GMPP组、对照组均明显升高，而GMPP组较对照组差异无统计学意义，提示IL-18在支原体感染时可能升高。但IL-18只有在RMPP 发生伴有机体免疫功能紊乱、有强烈的炎症反应存在时方能大量产生，从而通过Th1细胞因子刺激机体产生较强免疫反应，造成严重的肺损害。因此，IL-18 参与了RMPP 的病理生理过程，与已有文献报道相符合即当MPP患儿IL-18水平显著增高时提示重症，且具有难治性，应尽早启动抗炎治疗，所以IL-18的检测将有助于预测RMPP的发生。

本研究分别检测了RMPP 组、GMPP 组和对照组的LDH 值、IL-18 水平。三组间LDH 和IL-18 的水平值选择单因素方差完成分析，结果表明这两个值在三组间差异有统计学意义。接下来采用LSD 法对三组的LDH 和IL-18 水平进行两两比较。三组两两对比LDH 水平差异有统计学意义，但是IL-18 的水平GMPP 组与对照组差异无统计学意义，剩余两组差异有统计学意义。运用ROC曲线的变化趋势对RMPP 患儿的发病进展进行预测，并将其作为特异性指标临界值。LDH = 306.05 U/L时，AUC = 0.95，RMPP 诊断的敏感性是95.8%，特异性是85.4%；IL-18 水平=416.95 pg/mL 时，AUC=0.99，RMPP 诊断的敏感性是97.9%，特异性是99.0%。结果表明LDH 值、IL-18 水平两个指标作为预测RMPP 的敏感性和特异性均较高，是预测RMPP 发生的可信赖标志物，而且检测费用可接受，更适合于基层医院的开展。

综上所述，当MPP 患儿出现LDH、IL-18 水平升高时，应注意其可能发展为RMPP。为了最大程度避免RMPP 造成的生命威胁，也为了缓解患儿家庭需要承担的经济负担，临床除常规对症治疗外，应早期使用糖皮质激素等抗炎药物以期能够缩短病程或减轻临床症状、改善预后。但本研究系回顾性分析可能在病例的选择上存在一定的偏倚，在后期可增加样本量进行前瞻性研究，以期更加明确其预测的准确性与价值，另外其余相关指标如中性粒细胞、IL-8、IL-10、IL-17、肿瘤坏死因子-ɑ等以及尚未发现的指标是否可以成为早期预测RMPP 发生的可信赖指标尚有待进一步研究。