两种不同抗血小板方案在ST段抬高型急性心肌梗死患者中的应用比较

邓素贞

急性心肌梗死的病理生理过程是冠状动脉粥样斑块破裂、脱落，血小板活化，血栓形成使冠状动脉完全或不完全闭塞，心肌灌注不足，导致心肌缺 血 坏 死［1］。 急 诊 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 术（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是目前治疗ST 段抬高型急性心肌梗死（STElevation Acute Myocardial Infarction，STEMI）患 者的首选方法。然而有研究表明PCI 手术过程中由于球囊扩张和斑块破裂会激活局部炎症反应，导致多种炎症介质的释放，其中TNF-中、IL-6、CRP等炎症因子可能与PCI 支架植入术后血管再狭窄的发展密切相关。临床上常使用氯吡格雷作为PCI 围手术期抗血小板用药，然而在使用氯吡格雷过程中仍有部分患者发生心血管血栓事件［2］。本研究对STEMI 患者PCI 围术期分别应用氯吡格雷与替格瑞洛联合阿司匹林治疗，观察两者对血小板功能、凝血功能及炎症因子的影响是否存在差异，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料选取2018 年2 月-2019 年12 月间经急诊行急诊PCI 术后收入我院心血管内科的STEMI 患者140 例作为研究对象，按照随机方法，将患者分为观察组（替格瑞洛联合阿司匹林）和对照组（氯比格雷联合阿司匹林），每组患者70 例。其中治疗组中男性45 例，女性25 例；年龄45-73岁，平均58.7 岁。对照组中男性44 例，女性26 例；年龄43-72 岁，平均59.1 岁，两组患者在性别、年龄及病程等基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）急性心肌梗死诊断标准符合心肌梗死全球统一定义第三版［3］；（2）首次发病且发病时间不超过12 小时；符合PCI 手术指征；（3）同意参加本研究，服从医护人员安排。

排除标准：（1）凝血功能障碍患者；（2）中-重度肝脏损害或严重肾功能损害患者；（3）活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血；（4）重度心力衰竭患者（5）对本品活性物质或本品任一成份过敏；（6）服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者（7）哺乳。

本研究通过医院医学伦理委员会审查同意，且患者签署知情同意书。

1.2 方法在常规治疗基础上：对照组给予氯吡格雷（Sanofi Winthrop industrie，France，国药准字：H20180029） + 阿 司 匹 林（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l。，国药准字：J20171021）联合治疗，氯吡格雷使用方法：PCI 术前口服300 mg，次日开始以口服75 mg 每次，每天1 次剂量维持治疗；阿司匹林使用方法：PCI 术前口服300 mg，次日开始以每次口服100 mg，每天1 次的剂量维持治疗，治疗疗程1 年。 观察组给予替格瑞洛（AstraZeneca AB，国药准字：J20171077）+ 阿司匹林联合治疗，替格瑞洛使用方法：PCI 术前口服180 mg，次日开始以每次口服90 mg，每天2 次的剂量维持治疗；阿司匹林服用方法同对照组，治疗疗程1 年。

1.3 观察指标（1）标本采集：两组病人均于PCI术前及术后第7 天空腹状态下抽取外周静脉血标本5 份，每份3 ml，术后第1 天空腹状态下抽取外周静脉血标本3 份，每份3 ml，分别用于检测血小板最大聚集率（maximum platelet aggregation rate，MAR）、P2Y12 反 应 单 位（P2Y12 reactive unit，PRU）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-r）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP），术前及术后第7 天增加检测活化部分凝血酶时间（activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time PT）。（2）血小板功能检测：MRU 检测采用PL-11 型血小板聚集分析仪（南京神州英诺华医疗科技有限公司），PRU 检测采用Verify Now 抗血小板治疗检测系统（上海新仪仪器有限公司）。（3）凝血指标检测：通过日立7180ISE 全自动生化分析仪对两组患者活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）进行检测。（4）炎症因子检测：将血标本离心10 min，离心速度3000 r/min，取血清分装于EP 离心管中，置于-20℃冰箱中保存待测，采用ELISA 法检测hs-CRP、IL-6、TNF-R，检测仪器为UNICEL DXC800（美国Beckman Coulter 公司）。

1.4 统计学方法数据分析采用SPSS18.0 统计软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后凝血功能比较见表1。

表1 两组患者凝血功能比较（±s）

表1 两组患者凝血功能比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05。

组别对照组例数70观察组70时间治疗前术后7 天治疗前术后7 天APTT（s）32.51±5.01 39.21±8.63*32.67±4.93 39.68±8.91*PT（s）12.22±2.37 16.29±3.24*12.35±2.43 16.56±3.38*

2.2 两组患者PCI 前后血小板功能比较见表2。

2.3 两组患者炎症因子比较见表3。

3 讨 论

急性心肌梗死是急诊常见病，如不及时处理，患者常常会付出生命的代价。经皮冠状动脉介入治疗为治疗STEMI 的主要再灌注策略，能及时再通血管恢复心肌血流，减轻心肌损害［4］。然而，由于PCI 术后责任血管远端灌注不良、心肌缺血再灌注损伤等因素会造成急性STEMI 患者介入治疗后心肌损伤加重，进而增加术后再发心肌梗死、恶性心律失常等心血管不良事件的发生，直接影响PCI 治疗效果［5］。同时PCI 围术期大量释放的炎症因子，血小板的活化等均会增加冠状动脉血管再狭窄及支架内血栓形成的风险。故PCI 围术期使用抗血小板药物，抑制血小板活性、阻断炎症炎症因子引起的连锁反应，已成为预防冠状动脉内血栓形成的关键［6］。

表2 两组患者PCI 前后血小板功能比较

表3 两组炎症因子比较

目前，临床上常使用氯吡格雷联用阿司匹林进行抗血小板治疗，氯吡格雷是P2Y12 受体拮抗剂，可抑制ADP 介导的血小板聚集，还能抑制非ADP 介导的血小板活化扩增及聚集。另氯吡格雷的疗效存在高度变异性，在常规剂量下有4%-30%的患者会出现氯吡格雷抵抗，在治疗过程中发生支架内血栓、再发心肌梗死等缺血事件［7］。因此，临床需要更为理想抗血小板治疗方案。

替格瑞洛是环戊三唑嘧啶类化合物，口服后起效较快。替格瑞洛及其主要代谢产物活性相当，能可逆性地与血小板P2Y12 ADP 受体相互作用，阻断信号传导和血小板活化。停药后血小板功能恢复较快，有利于降低出血风险。

炎症因子水平是心肌梗死发生发展的重要病理基础，hs-CRP 能够促进血管炎症及血栓的形成，已被多项研究证实为心血管疾病的独立危险因素；IL-6 可通过增加TNF-α 和IL-1 的表达，促进动脉粥样硬化，且可增加氧自由基的生成，促进血小板的聚集而增加血管狭窄的风险［8］，TNF-α可通过损伤血管内皮细胞促进凝血，抑制纤溶，促进单核细胞对内皮细胞的黏附及促进血管平滑肌细胞迁移、增殖等作用，参与动脉粥样硬化及冠心病的发生、发展过程。

本次研究结果显示，治疗后两组患者PT、APTT 均明显升高，说明两种方案对凝血指标均有调节作用，术后1d、7d，观察组的TNF-的、hs-CRP、IL-6、水平均低于对照组，说明替格瑞洛的抗炎作用更显著，观察组PCI 术后各时间点的MAR、PRU 均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明替格瑞洛抗血小板作用更明显。

综上所述，替格瑞洛在改善STEMI 患者PCI术后血小板功能及炎症因子水平等方面优于氯吡格雷，且可改善凝血指标，有利于减少复发，改善预后。