两种血管再灌注方案对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效率的比较

刘思齐 黄云苑 周天恩

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管疾病中的严重类型，致死致残率均高，提高对STEMI 患者的救治效率是胸痛中心工作的首要任务。随着全国各地胸痛中心通过认证的医院逐年增加以及区域协同救治工作的推动［1］，STEMI 患者的再灌注时间明显缩短，救治效率得到了提高。然而，突如其来的新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）疫情为胸痛中心的工作带来严峻挑战。新型冠状病毒感染潜伏期长达14 天，部分感染者症状不典型甚至无症状，但均有可能成为传染源。目前NCP 疫情防控工作仍严峻，在此期间亟需不断探索出一套合理的工作流程，既能规范、高效地救治STEMI 患者，又能最大限度地做好疫情防控，保护医患双方的生命健康［2］。本研究通过回顾性分析中山大学孙逸仙纪念医院开始启动NCP 应急预案至今的胸痛中心数据，探讨两种血管再灌注方案对STEMI 患者院内救治效率、住院天数及住院费用的影响，为在NCP疫情期间合理选择血管再灌注方案提供依据及做出改进讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料本研究以2020 年1 月19 日中山大学孙逸仙纪念医院感染管理办公室发布《新型冠状病毒感染肺炎的应急预案、诊疗流程、防控指引》至今，所有首次医疗接触在胸痛中心并诊断为STEMI 的患者［3］为研究对象。纳入标准：（1）首次诊断即为STEMI 且到医院时发病时间<12h；（2）排除溶栓禁忌证；（3）尚未排除新型冠状病毒肺炎；（4）家属或患者本人同意静脉溶栓、介入治疗并签署知情同意书。排除标准：（1）不同意静脉溶栓或介入治疗的患者；（2）急诊留观期间由不稳定型心绞痛（UA）向STEMI 转化的患者。（3）已在外院排除新冠直接转入我院绕行急诊的患者。急诊留观期间由UA 向STEMI 转化的患者，因为其自身病情的发展，属于院内发病STEMI，其相关救治指标的评估标准与首诊STEMI 不痛，为了保证研究变量的一致性，本研究将此类患者排除。

1.2 研究方法中山大学孙逸仙纪念医院在2020 年1 月19 日紧急发布了《新型冠状病毒感染肺炎的应急预案、诊疗流程、防控指引》，全院进入疫情防控阶段。在此期间胸痛中心根据相关指引［2］对接诊的STEMI 患者完善新冠核酸检测级胸部CT 排除新冠肺炎的同时，对符合纳入标准的启动静脉溶栓，择期再行PCI 治疗。2020 年5 月20日中山大学孙逸仙纪念医院再发布《关于新冠肺炎疫情常态化防控工作的通知》，规定若无流行病学史、发热和呼吸道症状、胸部CT 无异常及新冠病毒抗体IgM 检测为阴性后，可急诊入院或手术治疗。据此规定，胸痛中心对于STEMI 患者的再灌注策略调整为对符合上述规定者行直接PCI 治疗。本研究以2020 年5 月20 日划分时间点，将1月19 日至5 月19 日收治的STEMI 患者分为溶栓后择期PCI 组（5 例），将2020 年5 月20 日至2020 年7月22 日救治的5 例STEMI 患者纳入筛查后直接PCI 组，比较两组患者的基本情况、院内救治关键指标、住院天数、住院费用的差异［4］。院内救治关键指标包括：入门到本院首份心电图时间、首次医疗接触到心电图诊断时间、肌钙蛋白报告时间、确诊到家属签字时间、入门-血管再通时间（D2B 或D2N），PCI 前梗死相关动脉（IRA）的再通情况，以TIMI 血流分级法，IRA2-3 级为再通。

1.3 统计学方法采用SPSS25.0 统计软件对所有数据进行统计学分析。计量资料如符合正态分布采用（x ± s）进行描述，两组独立样本间采用t 检验进行统计学比较；如不符合正态分布则采用中位数（四分位数间距）M（QL，QU）描述，两组间采用Wilcoxon 秩和检验进行比较。计数资料采用频率进行统计学描述，两组间比较采用卡方检验，由于总例数<40，故采用其中的Fisher 确切概率法。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况两组患者在年龄、男性比例、高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟史、冠心病家族史等冠心病高危因素等方面的差异比较无统计学意义（P>0.05，表1）。

表1 纳入研究病例基本情况统计

2.2 两组患者院内救治关键指标及住院天数、住院总费用的比较见表2。

表2 两组患者院内救治关键指标的比较

3 讨 论

针对STEMI 的患者应最大限度地提高再灌注效率，我院胸痛中心根据《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间胸痛中心常态化运行流程中国专家共识》［2］，对 于 无 法 排 除NCP 的 病 例 如 确 诊 为STEMI，若发病在12h 之内，原则上首选在首诊医院溶栓治疗。静脉溶栓治疗的准备工作及操作相对PCI 简单易行，最大限度地缩短了缺血心肌再灌注时间。本研究溶栓后冠脉造影显示IRA 再通率（TIMI 2+3 级）为100%。

对于发病时间<3 h 的STEMI 患者，直接PCI 与静脉溶栓疗效相当；发病3-12h 的STEMI，直接PCI由于溶栓治疗［5］。本研究中，筛查后直接PCI 组的PCI 前血管再通率比溶栓后择期PCI 组低，表示筛查后直接PCI 组心肌缺血的时间长于溶栓后择期PCI 组，心肌缺血和坏死的持续存在会造成心肌收缩力下降及异常电活动［6］，这可能会抵消掉在发病时间3-12h 那部分患者中直接PCI 相对于静脉溶栓治疗的优势。由此推断，在新冠疫情防控的前提下溶栓后择期PCI 这种治疗方法可以更加及时地恢复冠脉供血，阻止梗死心肌区域扩大，保护心功能［7］。

本研究的不足之处在于病例数较少，未能将再灌注治疗后的心脏超声指标、出院随访情况以及远期出血风险等纳入研究，尚需通过多个胸痛中心的数据共享、扩大样本资料对本研究提出的结论做进一步验证。